26 ans après la création de l’IMIG (« International Mesothelioma Interest Group »), ce colloque en langue française était une première. Les exposés étaient très denses et relevaient de diverses disciplines scientifiques.

Il ne nous est pas possible d’en faire un compte rendu détaillé dans ces pages. Nous ne restituons ici que que les notes prises sur quelques points qui ont paru essentiels aux participants de l’Andeva, sans prétendre ni à la rigueur scientifique ni à l’exhaustivité.

Pour ceux qui veulent en savoir plus, un compte rendu rédigé par les scientifiques qui ont organisé ces journées sera mis en ligne sur le site de l’Andeva, avec les noms et fonctions de tous les intervenants.

L’épidémiologie

Il y a environ 1100 nouveaux cas de mésothéliome pleural par an. Cette pathologie est en progression (avec un doublement des cas chez les femmes depuis 1998). Il y a eu 461 mésothéliomes indemnisés par le Fiva en 2014, 514 en 2015, 608 en 2016. Le mésothéliome est un cancer rare.

Les expositions à l’amiante

Elles sont bien documentées. Deux points méritent attention : la nécessité de tenir compte du « poids » des expositions récentes, facteur souvent négligé et la nécessité de mieux prendre en compte les expositions environnementales et para-professionnelles.

Le PNSM

Le programme national de surveillance du mésothéliome existe depuis des années. Il devrait formaliser ses liens avec les réseaux de centres experts (Mesoclin pour le mésothéliome pleural, Renape pour le mésothéliome péritonéal).

Un suivi de populations ciblées a été fait notamment sur les mésothéliomes pleuraux survenant avant 50 ans

La sous-déclaration

Le mésothéliome est, comme la tuberculose, une maladie à déclaration obligatoire auprès des autorités sanitaires. Pour cette maladie spécifique de l’amiante, la Sécurité sociale n’exige aucune durée minimum d’exposition pour la reconnaissance d’une maladie professionnelle et le Fiva considère que le diagnostic vaut preuve d’exposition.

Pourtant, cette pathologie fait l’objet d’une très importante sous-déclaration auprès des caisses primaires comme du Fiva. Beaucoup de victimes et de familles ignorent qu’elles ont des droits. La sous-déclaration est plus forte chez les personnes âgées, les personnes vivant seules et les artisans (une étude à paraître prochainement fournira des statistiques).

L’information de toutes les personnes concernées doit devenir une priorité pour les autorités sanitaires et le corps médical.

Le coût social du mésothéliome

Pour évaluer ce que coûte ce cancer à la société, il faut prendre en compte non seulement les coûts directs (soins, transports) et indirects (perte de capacité à travailler, qualité de vie, mortalité) mais aussi les effets directs et indirects de la maladie sur les proches du patient.

Des études convergentes (France, Italie, Canada) montrent l’importance de ce coût.

Les progrès de l’anatomopathogie

L’anatomopathologie et l’immunohistochimie (examen au microscope de tissus prélevés par biopsie) permettent de valider le diagnostic.

Ces techniques ont fait de grands progrès. La conservation des tissus s’est améliorée. Les examens permettant de distinguer cellules bénignes et malignes sont plus fiables. La typologie des mésothéliomes s’est affinée : On distingue toujours 3 types de mésothéliomes : la forme épithélioïde, (la plus courante), la forme sarcomatoïde, (la plus rare) et la forme biphasique (comportant à la fois des aspects épithélioïdes et des aspects sarcomatoïdes).

Une analyse approfondie permet de distinguer des « sous-types », ce qui pourrait avoir des incidences sur le pronostic et le choix des traitements.

La biologie cellulaire

Des études sont en cours sur les altérations génétiques qui influent sur le pronostic ainsi que sur les cellules souches tumorales.

La radiologie

L’examen TDM (= scanner) avec injection de produit de contraste reste l’examen de référence pour le diagnostic et le suivi. Mais il renseigne mal sur l’invasion du diaphragme par le cancer, donnée très importante pour les cliniciens et les chirurgiens.

L’IRM repère mieux l’extension de la tumeur au niveau du diaphragme. Mais cet examen ne saurait être un substitut général au scanner.

Le Pet-scan qui balaye l’ensemble du corps humain permet de repérer l’extension et la présence éventuelle de métastases. Mais il peut détecter des inflammations non cancéreuses.

Les espoirs de l’immunothérapie

Pour la chimiothérapie, le traitement de première ligne associe toujours Permexed et Cisplatine.

Parmi les traitements de 2ème et 3ème ligne, l’essai MAPS 2 a donné des résultats intéressants, avec des effets secondaires non négligeables.

C’est l’immunothérapie, qui semble offrir les perspectives les plus intéressantes. Il s’agit de stimuler les défenses immunitaires de l’organisme. Cette voie avait soulevé de grands espoirs il y a 15 ans. A cette époque on n’avait pas encore compris que les cellules cancéreuses mettaient en place un système bloquant la réponse immunitaire de l’organisme. La compréhension de ce phénomène permet aujourd’hui de travailler à la fois pour stimuler les défenses immunitaires et pour lever le blocage de ces défenses par les cellules cancéreuses.

Des exposés techniques peu accessibles aux profanes présentés par de jeunes chercheurs et chercheuses ont montré que des équipes motivées et compétentes travaillaient des tests in vitro et in vivo (sur l’animal).

La chirurgie

Les techniques chirurgicales ont évolué : la pneumonectomie, chirurgie très lourde est aujourd’hui très rarement pratiquée. Les chirurgiens réalisent plutôt une pleurectomie. Cette intervention doit être précédée d’une évaluation de l’état général du patient et des caractéristiques de sa maladie.

Après l’intervention qui retire les parties visibles de la tumeur, il subsiste souvent des cellules cancéreuses. C’est pourquoi la chirurgie peut s’accompagner d’une radiothérapie et/ou d’une chimiothérapie.

Cette intervention doit être pratiquée dans des centres experts et n’a d’intérêt que si elle procure un allongement de la survie sans dégradation majeure de la qualité de vie. En cas de refus du patient, son choix doit être respecté.

Les modèles pré-cliniques

Des chercheurs ont présenté des études in vitro sur des cellules et in vivo sur l’animal pour évaluer les effets des molécules anti-tumorales. Ils sont censés prédire l’efficacité du traitement sur l’humain et doivent contribuer à bâtir des stratégies thérapeutiques.

Vers des traitements personnalisés du mésothéliome ?

Pourra-t-on un jour avoir un traitement « sur mesure », adapté aux caractéristiques spécifiques de chaque patient ? Cette question ne relève peut-être pas de la science-fiction, au vu des perspectives ouvertes par l’immunothérapie et les thérapies ciblées.

Douleur, nutrition, soutien psychologique

On peut regretter qu’un certain nombre de problèmes touchant à la qualité de vie du patient et de ses proches n’aient été qu’effleurés.
C’est notamment le cas du contrôle de la douleur, qui semble avoir fait des progrès, qu’il s’agisse des douleurs post-opératoires ou des douleurs générales. C’est aussi le cas de la nutrition. Certains médecins pensent que le jeûne peut améliorer l’efficacité d’une chimiothérapie (cet avis ne fait pas l’unanimité).

D’autres questions comme les soins de support tout au long du parcours de soins auraient mérité d’être approfondies.

Le mésothéliome péritonéal

Le traitement de référence associe une intervention chirurgicale et une chimiothérapie de contact (chip) avec de la bétadine en hyperthermie.

Un réseau de médecins experts de cette pathologie (Renape) réunit trois centres : Lariboisière, Lyon, Cochin (voir page 32).