QUESTIONNAIRE

Photocopiez ou recopiez ce questionnaire,
remplissez-le SVP ! Cela ne prend que quelques
minutes et cela peut être utile à tous :

Je suis :
 en cessation d’activité « amiante »
Oui □ Non □
 en retraite
Oui □ Non □
 sans emploi
Oui □ Non □

- Mon employeur m’a délivré une attestation
d’exposition à l’amiante :
Oui □ Non □

J’ai appris que j’avais droit à un suivi médical
post-professionnel « amiante » :
 par une lettre de la Sécurité sociale accompagnée
d’un questionnaire
Oui □ Non □
 par mon médecin du travail
Oui □ Non □
 autrement
Oui □ Non □
Préciser ______________________________

J’ai demandé ce suivi à la CPAM
Oui □ Non □

La demande a été acceptée
Oui □ Non □

J’ai eu un scanner (examen TDM)
Oui □ Non □
 Date du dernier scanner : __________________
 avec injection de produit de contraste
Oui □ Non □
 J’ai dû payer l’examen
Oui □ Non □

Qui a annoncé les résultats ?
 Le radiologue
Oui □ Non □
 Un médecin
Oui □ Non □

Le scanner a révélé
 une maladie liée à l’amiante
Oui □ Non □
une autre maladie
Oui □ Non □
Laquelle ? ____________________________

J’ai passé en même temps
 une consultation
Oui □ Non □
 des EFR
Oui □ Non □

J’ai arrêté un suivi médical post-professionnel
que j’avais commencé :
Oui □ Non □
 Les raisons__ _________________________

Renvoyer SVP le questionnaire rempli à :
Carine Toutain,
Andeva,
8, rue Charles Pathé
94300 VINCENNES.

ou par mail :
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