Association Nationale de Défense des Victimes de l'Amiante

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Modèle de lettre pour avoir communication du dossier médical

3 décembre 2006

Adressée par une veuve à un hôpital pour récupérer le dossier de son mari.

Ce type de courrier peut être adapté pour être adressé à médecin spécialiste, un généraliste ou un médecin du travail.


Madame [Nom Prénom]
Adresse

  Nom de l’hôpital, du service
et éventuellement du chef de service

Objet : demande de communication
du dossier médical de mon mari
M. NOM, Prénom
N° de sécurité sociale
Hospitalisé du *** au ***
Dans le service de ***
Décédé le *** de [nom de la maladie]
dû À l’inhalation de fibres d’amiante

  Lieu, date

Madame ou Monsieur,

Sur les conseil de l’ANDEVA (Association Nationale de Défense des Victimes de l’Amiante),

Et conformément aux dispositions de la loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui prévoit dans son article 1111-7 :

- que " toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé"

- qu’elle " peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire "

- que " la consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents."

J’ai l’honneur de demander communication et copie du dossier de mon mari, M. *** , décédé de [ maladie ], le *** , afin de faire valoir mes droits pour la reconnaissance en maladie professionnelle et pour le versement d’une rente de conjoint survivant.

Je svous demande de vien vouloir adresser l’ensemble des documents médicaux, en particulier les résultats des examens radiologiques et anatomopathologiques, ceux des explorations fonctionnelles respiratoires… à mon adresse : *** adresse *** ]

[ en règle générale, sauf en cas de problème d’interprétation médicale des images, il n’y a pas besoin de contretype des clichés, le compte rendu suffit ]

Je suis prête à régler les frais de copie et d’envoi dans les conditions prévues par la loi.

Vous trouverez ci-joint une photocopie recto-verso de ma carte d’identité, ainsi qu’une photocopie du livret de famille.

En vous remerciant par avance, je vous prie de recevoir mes salutations distinguées.

Date :

Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)

[Le même type de lettre peut être adressé (en l’adaptant) par le malade lui-même ou par les enfants d’un malade décédé]