Association Nationale de Défense des Victimes de l'Amiante

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Suivi médical post-professionnel

13 avril 2011

- Les Recommandations de la H.A.S sur le suivi médical post-professionnel
- Le decret du 26 mars 1993 et l’arrêté du 28 février 1995
- Il faut passer des paroles aux actes !
- Quel protocole de suivi médical ?
- Quel bénéfices attendre d’un suivi ?
- Qui paye les examens médicaux ?
- Premiers résultats d’une étude américaine


LES RECOMMANDATIONS DE LA H.A.S. SUR LE SUIVI MÉDICAL POST-PROFESSIONNEL

« Les personnes ayant été exposées professionnellement à l’amiante doivent pouvoir bénéficier d’un suivi post-professionnel (SPP), quel que soit leur régime de protection sociale (salariés, travailleurs indépendants, fonction publique, etc.) »

« Il est recommandé d’instaurer une visite médicale de fin de carrière à l’issue de laquelle le médecin du travail remettra un relevé d’exposition de fin de carrière (à l’amiante et à d’autres cancérogènes) »

« En l’absence d’un dispositif efficace de repérage des expositions préalablement à la cessation anticipée d’activité, il est recommandé d’informer tous les nouveaux retraités sur les risques liés à l’exposition professionnelle à l’amiante et sur les dispositifs de prise en charge, et de leur envoyer un questionnaire de repérage des expositions professionnelles ».

« Il est proposé de donner à chaque personne concernée une information complète lui permettant de choisir librement en toute connaissance de cause de réaliser ou non les examens qui lui sont proposés ».

L’examen de référence qui figure dans ces recommandations est l’examen tomodensitométrique (TDM), autrement dit le scanner.


CE QUE DISENT LE DECRET DU 26 MARS 1993 ET L’ARRÊTÉ DU 28 FÉVRIER 1995

Le suivi post-professionnel des retraités et des chômeurs qui ont été exposés dans leur travail à des produits cancérogènes a été instauré par un décret de mars 1993. Deux ans plus tard paraissait un arrêté précisant ses modalités pour 13 produits inscrits aux tableaux de maladies professionnelles : l’amiante, les amines aromatiques, l’arsenic et ses dérivés, le bis-chlorométhyléther, le benzène, le chlorure de vinyle monomère, le chrome, les poussières de bois, les rayonnements ionisants, les huiles minérales dérivées du pétrole, les oxydes de fer, le nickel, les nitrosoguanidines.

L’arrêté donne un protocole de suivi pour chacun d’eux. Pour l’amiante il prévoit un « examen clinique médical tous les deux ans », un « examen radiologique du thorax tous les deux ans, éventuellement complété par une exploration fonctionnelle respiratoire ».

Les techniques médicales ont évolué depuis 16 ans, mais cet arrêté, qui ne prévoit que des radios n’a jamais été modifié. Scanner ? Connais pas !
L’arrêté prévoit aussi la possibilité d’un suivi pour d’autres produits cancérogènes ne figurant pas dans cette liste (leur prise en charge étant subordonnée à un accord préalable du médecin conseil de la caisse primaire).

Les examens sont gratuits. C’est le Fonds d’action sanitaire et social (le Fnass) qui les finance.
Pour en bénéficier l’assuré doit adresser une demande à sa caisse primaire, accompagnée de l’attestation d’exposition que doivent délivrer le médecin du travail et l’employeur à tout salarié ayant été exposé à des cancérogènes lorsqu’il quitte l’établissement.
Une circulaire de la Direction de la Sécurité sociale du 9 août 1996 précise que : « Lorsque l’assuré se trouve dans l’impossibilité d’obtenir une attestation d’exposition de la part de l’employeur (…) la caisse primaire d’assurance maladie doit faire procéder à une enquête pour établir la matérialité de l’exposition à l’agent cancérogène et soumettre la demande à l’avis du médecin conseil »

L’Andeva demande la remise à jour de cet arrêté qui sent la poussière. C’est le scanner qui doit désormais être considéré comme l’examen de référence.


SUIVI MÉDICAL

Il faut passer des paroles aux actes !

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur le suivi médical post-professionnel des personnes exposées à l’amiante sont importantes.
Les pouvoirs publics ont répété qu’il fallait attendre leur publication pour prendre des décisions.
Elles ont été publiées en avril 2010. Un an a passé. Rien n’a été fait.

Élaborées, après une audition publique d’experts, par une commission pluridisciplinaire à laquelle participaient des représentants de l’Andeva, elles répondent à plusieurs questions :
Elles valident le scanner comme examen de référence, et proposent de supprimer les radios.
Elles confirment qu’à condition de respecter un protocole radiologique précis, l’irradiation délivrée par ces examens reste dans des limites acceptables, avec une double lecture des clichés pour améliorer la fiabilité des résultats.

Constatant que la réglementation n’est pas appliquée, elles proposent :

- aux médecins du travail de réaliser une visite médicale de fin de carrière avec un relevé des expositions professionnelles

- aux caisses primaires d’envoyer un questionnaire d’exposition à tous les nouveaux retraités.
L’expérience de l’étude « Espri » montre que l’envoi, la collecte et le dépouillement sont techniquement possibles et restent d’un coût raisonnable. Ces propositions sont cohérentes. Il est temps de passer des paroles aux actes.


Quel protocole de suivi médical ?

Les recommandations proposent un examen TDM thoracique « aux personnes ayant été exposées à l’amiante de manière active pendant une durée minimale cumulée de 1 an, avec une latence minimale de 30 ans pour les expositions intermédiaires et de 20 ans pour les expositions fortes. »

Si l’examen TDM est normal elles préconisent « une périodicité de 5 ans pour les expositions fortes à l’amiante et de 10 ans pour les autres expositions ».
Des instructions techniques visent à « limiter la dose de rayons X délivrée » par le scanner et à procéder à une double lecture des clichés.

« Une visite médicale peut être demandée par le patient entre deux examens TDM ». Il devrait alors bénéficier d’une prise en charge.
Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) ne sont pas considérées comme un « outil de dépistage » efficace.
Elles restent un bon moyen de suivre l’évolution de la fonction respiratoire d’un individu.


Quel bénéfices attendre d’un suivi ?

Les recommandations préconisent le scanner thoracique comme examen de référence avec deux arguments essentiels : « le droit du sujet exposé à l’amiante à connaître son état de santé » et « l’existence de dispositifs de réparation » (reconnaissance de la maladie professionnelle, indemnisation, cessation anticipée d’activité).

Elles considèrent « qu’en l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de bénéfice médical démontré à effectuer un dépistage par l’examen TDM thoracique des pathologies malignes (cancer broncho-pulmonaire et mésothléliome) et non malignes (plaques pleurales, asbestose, fibrose de la plèvre viscérale) chez les sujets ayant été exposés à l’amiante. »
Les résultats d’une récente étude américaine (voir ci-contre) incitent à reconsidérer cette affirmation.


Qui paye les examens médicaux ?

Les examens médicaux de suivi médical post-professionnel sont gratuit. La caisse primaire doit fournir un imprimé Cerfa aux bénéficiaires.
Pourtant on rencontre des problèmes récurrents. Certains radiologues, considérant que la Sécurité sociale met trop de temps à les rembourser facturent les examens, ce qui accroît le déficit de la branche maladie et fait peser des charges indues sur les mutuelles.
A l’EDF, Jean-Louis Grollier, militant CGT et membre de l’Andeva, est intervenu auprès de la CAMIEG à ce sujet. Sans résultat jusqu’ici.


DEPISTAGE DU CANCER DU POUMON

Premiers résultats d’une étude américaine sur 53 000 gros fumeurs

Le National Cancer Institute (NCI) a publié fin 2010 les premiers résultats d’un étude à grande échelle sur les effets du dépistage du cancer du poumon (NLST) à un stade précoce par scanner à faible irradiation.

Cette étude randomisée à l’échelle nationale à porté sur de 53.000 gros fumeurs, anciens et actuels, âgés de 55 à 74 ans, sans symptômes ni antécédents de cancers du poumon.

Elle s’est déroulée sous l’égide de l’Institut national du Cancer (NCI), et de l’Institut national de la Santé (NIOSH). Elle a été réalisée par la Société américaine d’imagerie radiologique (ACRIN) et une association de pneumologues.

L’étude a comparé deux méthodes de dépistage : par un scanner hélicoïdal à faible dose et par une radiographie pulmonaire.

Dans un groupe les participants passaient trois scanners dans l’année, dans l’autre ils passaient des radiographies. Ils étaient suivis pendant cinq ans. Une grande attention était portée au nombre et aux causes des décès.

Le 20 Octobre 2010, les responsables de l’étude arrivaient à un total de 354 décès par cancer du poumon dans le « groupe scanners » et à 442 décès dans le « groupe radios ».

Les responsables de l’étude ont considéré cet écart de 20,3 pour cent pour la mortalité par cancer du poumon comme « statistiquement significatif » et ont décidé d’arrêter l’étude.

Un article analysant ses résultats a été publié dans le journal Radiology.
http://radiology.rsna.org / cgi/content/abstract/radiol.10091808.

"Le but de cette étude scientifique de grande envergure était de tester des moyens de prévenir les décès par cancer du poumon par un dépistage précoce chez des patients à haut risque », a déclaré Harold Varmus, directeur du NCI. « C’est la première fois que nous avons vu des signes clairs d’une réduction significative de la mortalité par cancer du poumon avec un test de dépistage dans un essai contrôlé randomisé », a indiqué Christine Berg, MD, une responsables du projet.
Cette étude est importante. Son protocole n’est sans doute pas totalement transposable à des personnes exposées à l’amiante. Mais, en tout état de cause, elle nous invite à questionner le bien fondé de l’affirmation selon laquelle il n’y aurait aucun bénéfice médical au dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner.


Article paru dans le bulletin de l’Andeva n°35 (avril 2011)