Association Nationale de Défense des Victimes de l'Amiante

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Recommandations de la Conférence de Consensus sur le suivi médical des personnnes exposées à l’amiante

15 janvier 1999

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Conférence de
Consensus

Elaboration d’une stratégie de
surveillance médicale clinique
des personnes exposées à l’amiante

15 janvier 1999 - Paris La Villette

Texte du jury

Société Française de
Médecine du Travail (SFMT)
Société de Pneumologie de Langue Française
(SPLF)
avec la participation de la Société d’Imagerie
Thoracique (SIT)
à la demande du Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité

Comité
d’Organisation

P. Brochard - Président du comité,
Médecine du travail, CHU - Bordeaux
J. Ameille - Président de la SFMT, Médecine du
travail, CHU - Paris
M. Fournier - Président du jury, Président de la
SPLF, Pneumologue, CHU - Paris
M. Rémy-Jardin - Présidente de la SIT, Imagerie
thoracique, CHU - Lille
J. Bignon - Pneumologue, ancien directeur INSERM U139 -
Paris
L. Boitel - Médecin du travail - Paris
A. Cantineau - Médecine du travail, CHU -
Strasbourg
F. Conso - Médecine du travail, CHU - Paris
C. Cothereau - Médecin du travail - Paris
J-C. Dalphin - Pneumologue, CHU - Besançon
J-L. Fumery - Médecin du travail - Toulon
Cl. Got - Anatomie-pathologique, chargé de mission au
Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité - Paris
Dr C. Schucht - Médecin inspecteur du travail -
Strasbourg
A. Taytard - Pneumologue, CHU - Bordeaux

Jury

M. Fournier - Président du jury,
Pneumologue, CHU - Paris
F. Bonnaud - Pneumologue, CHU - Limoges
J. Brugère - Cancérologue - Paris
J-F. Caillard - Médecine du travail, CHU -
Paris
D. Furon - Médecine du travail, CHU - Lille
M. Guillemin - Hygiéniste industriel, Institut
Universitaire - Lausanne
J. Lellouch - Santé publique, INSERM U472 -
Villejuif
J. Paoli - Préventeur, CHSCT - Digoin
M. Pascual - Médecin du travail - Lognes
J. Piquet - Pneumologue, CHG - Le
Raincy-Montfermeil
J. Rémy - Imagerie thoracique, CHU - Lille
J. Roudaire - Bibliothécaire
R. Salamon - Santé publique, INSERM U330 -
Bordeaux
P. Serrier - Médecin Généraliste -
Paris

Experts

A. Bergeret - Médecine du travail,
CHU - Lyon
M-A. Billon-Galland - Laboratoire d’Etude des Particules
Inhalées - Paris
C. Bonnin - Médecin du travail - Bourg la
Reine
Ch. Boutin - Pneumologue, CHU - Marseille
P. Catilina - Hygiéniste industriel, CHU -
Clermont-Ferrand
E. Chailleux - Pneumologue, CHU - Nantes
P. de Vuyst - Pneumologue, Clinique universitaire -
Bruxelles
A. Depierre - Pneumologue, CHU - Besançon
P. Dumortier - Minéralogiste, Clinique universitaire -
Bruxelles
P. Frimat - Médecine du travail, CHU - Lille
F. Galateau-Sallé - Anatomie-pathologique, CHU -
Caen
M. Goldberg - Santé publique, INSERM U88 -
Saint-Maurice
B. Housset - Pneumologue, CHU - Paris
E. Kauffer - Hygièniste industriel, INRS -
Nancy
F. Laurent - Imagerie thoracique, CHU - Bordeaux
M. Letourneux - Médecine du travail, CHU -
Caen
B. Milleron - Pneumologue, cancérologue, CHU -
Paris
I. Monnet - Pneumologue, cancérologue, CHU -
Paris
J-C. Pairon - Médecine du travail, CHU -
Paris
C. Paris - Médecin du travail, CHU - Rouen
A. Perdrix - Médecine du travail, Physiologie
respiratoire CHU - Grenoble
P. Ruffié - Pneumologue, cancérologue, Institut
Gustave Roussy - Villejuif
L. Thiberville - Pneumologue, CHU - Rouen
M. Tunon de Lara - Pneumologue, CHU - Bordeaux
D. Valeyre - Pneumologue, CHU - Bobigny
A. Valleron - Santé publique, INSERM, U444 -
Paris
J.-Cl. Yernault - Pneumologue, Clinique universitaire -
Bruxelles

Avant propos

Cette conférence de consensus a
été organisée et s’est
déroulée en tenant compte des règles
préconisées par l’Agence Nationale
d’Accréditation et d’Evaluation en santé
(ANAES). Les conclusions et recommandations
présentées dans ce document ont été
rédigées par le jury de la conférence, en
toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune
manière la responsabilité de l’ANAES.

1. Introduction

L’élaboration de
recommandations pour une stratégie de surveillance
médicale clinique des personnes exposées à
l’amiante doit :

- tenir compte des capacités de recensement
des personnes exposées et de caractérisation des
activités professionnelles et emplois exposant à ce
risque ;

- tenir compte des caractéristiques
particulières des affections respiratoires liées
à l’amiante (relation dose-effet, temps de latence,
pronostic) ;

- préciser parallèlement l’impact
médical et l’impact social, individuel et collectif,
du dépistage de ces affections ;

- intégrer le contexte réglementaire de
la surveillance médicale spécialisée
actuellement définie et des dernières mesures
législatives (conditions d’attribution
d’allocation de cessation anticipée
d’activité) ;

- proposer, dans les domaines d’incertitude,
les investigations à mener.

2. Argumentaire

Cet argumentaire présente le
contexte épidémiologique, clinique et
réglementaire dans lequel s’inscrit la
conférence de consensus.

2.1. Populations exposées
à l’amiante et populations concernées par la
surveillance médicale

2.1.1. Les populations

Le recensement individuel des personnes ayant
été ou étant exposées à
l’amiante est difficile. Le regroupement en populations
définies aide à ce recensement. Trois secteurs
d’activité comportant ou pouvant comporter une
exposition professionnelle sont individualisés par le
décret du 7.2.96 :

- Secteur 1 : fabrication et transformation
de matériaux contenant de l’amiante

- Secteur 2 : confinement et retrait de
l’amiante

- Secteur 3 : intervention sur des
matériaux ou des appareils susceptibles de libérer
des fibres d’amiante.

L’exposition à l’amiante peut
aussi être indépendante de l’activité
professionnelle : la caractérisation de populations
concernées est plus difficile.

- Dans l’état actuel des
connaissances, la surveillance médicale doit être a
priori proposée à toute personne
 :

- ayant travaillé ou travaillant dans les
entreprises répondant aux activités
industrielles définies par les secteurs 1 et 2 ;

- ayant eu ou ayant un emploi, correspondant
aux activités définies par le secteur 3 de ce
décret.

Les listes de ces entreprises et emplois sont
partiellement établies, et sont révisables. Elles
devront faire l’objet de parutions officielles
.

Un soin particulier doit être apporté au
recensement des personnes ayant été ou étant
professionnellement exposées à l’amiante et
entrant dans l’une des catégories suivantes :

- les travailleurs non salariés (travailleurs
indépendants, commerçants et artisans)

- les chômeurs

- les retraités

- les travailleurs ayant changé
d’emploi.

- L’évolution des connaissances
permettra d’envisager l’extension de cette surveillance
médicale, sous des formes à définir
,
à certaines populations potentiellement soumises à
une exposition :

- paraprofessionnelle : familles des
salariés exposés dont l’activité
professionnelle a été importante ;

- passive intramurale : personnes vivant ou
travaillant dans des locaux publics ou privés contenant de
l’amiante ; locaux dont le recensement et la
surveillance relèvent du décret du 7.2.96 ;

- environnementale : la cartographie des sites
concernés doit être organisée (sites
industriels, décharges).

2.1.2. Les niveaux
d’exposition

Le jury propose la classification de
l’importance de l’exposition entre trois
niveaux :

- Expositions importantes :

- expositions certaines, élevées,
continues et d’une durée supérieure ou
égale à 1 an ; exemples :
activités professionnelles entrant dans le cadre du
secteur 1 et de leurs équivalents dans le
secteur 3 (exemples : flocage, chantiers
navals) ;

- expositions certaines, élevées,
discontinues et d’une durée supérieure ou
égale à 10 ans (exemples :
mécaniciens rectifieurs de freins de poids lourds,
tronçonnage de l’amiante-ciment) ;

- Expositions
intermédiaires
 :

- toutes les autres situations
d’exposition professionnelle documentée. La
majorité entre dans le cadre du secteur 3.

- Expositions faibles :

- expositions passives (exemples :
résidence, travail dans un local contenant de
l’amiante floquée non dégradée).

2.1.3. Evaluation individuelle du
niveau d’exposition

L’évaluation du niveau
d’exposition d’un individu implique le renseignement
d’un interrogatoire professionnel s’appuyant sur un
guide officiel, actualisé et mis à la disposition des
professionnels, et utilisant une grille standardisée et les
matrices emploi-exposition. Ce guide doit comporter la liste des
entreprises et des métiers à risque.

L’utilisation de la métrologie
d’ambiance est très importante :

- par les données, lorsqu’elles
existent, qu’elle apporte pour les expositions
passées ;

- par son aptitude à préciser une
exposition actuelle, notamment lorsque l’emploi ou
l’activité ne sont pas typiques et ne permettent pas
une catégorisation.

La quantification de l’exposition permet
d’optimiser le recours à la prévention
technique ou organisationnelle.

2.2. Caractéristiques
générales des affections respiratoires liées
à l’exposition à l’amiante

L’exposition à l’amiante est
délétère pour l’appareil respiratoire.
Les principales pathologies respiratoires associées à
l’exposition à l’amiante sont :

- la pathologie pleurale bénigne (plaques
pleurales, épaississements pleuraux localisés ou
diffus, atélectasies par enroulement, pleurésies
bénignes)

- l’asbestose,

- la pathologie maligne :
(mésothéliome, cancer broncho-pulmonaire).

Ces affections ont en commun :

- un temps de latence le plus souvent
élevé, qui peut se compter en dizaines
d’années, entre le début de l’exposition
et les premières manifestations radiocliniques ;

- la persistance du risque toute la vie
durant ;

- une relation dose-effet fermement
établie ;

- l’absence fréquente de traitement
curatif.

Leur pronostic diffère :

- bon, avec une morbidité faible ou nulle pour
les plaques pleurales ; mauvais pour le
mésothéliome et les formes non-opérables de
cancer broncho-pulmonaire ; intermédiaire pour
l’asbestose, qui expose au risque d’insuffisance
respiratoire ;

L’exposé de ces caractéristiques
générales des affections respiratoires liées
à l’exposition à l’amiante conduit aux
remarques suivantes :

1. Pour un sujet ayant, ou susceptible d’avoir
été exposé à l’amiante, il est
essentiel d’évaluer l’importance de
l’exposition
.

2. La condition respiratoire des sujets peut
être affectée, indépendamment du risque
asbestosique, pendant toute la durée de la surveillance
(processus physiologique de vieillissement respiratoire,
événements respiratoires intercurrents, bronchopathie
chronique liée au tabagisme...).

Cela justifie au début de toute
surveillance médicale, la pratique d’un bilan de
référence
.

3. La notion établie de temps de latence
justifie un intervalle libre après le début de
l’exposition professionnelle, avant l’organisation du
dépistage
.

4. L’argument assez bien étayé
selon lequel il existe des différences de
cancérogénicité pleurale, à exposition
comparable, selon les différents types de fibre
d’amiante, s’efface devant les possibilités de
mélange de fibres, la grande difficulté
d’investigations rétrospectives, et l’existence
d’une cancérogénicité broncho-pulmonaire
pour tous les types de fibre.

2.3. Contexte
réglementaire

2.3.1. La surveillance médicale
spéciale des salariés exposés :

La réglementation du code du travail

- organise la protection des travailleurs contre les
risques liés à l’inhalation de poussière
d’amiante. Les valeurs limites d’exposition existent
depuis 1977 et ont été abaissées par paliers.
Les valeurs applicables au 1.1.98 sont de 0,1 f/ml/ sur 8 heures de
travail (toutes fibres) pour les activités du secteur 1, et
0,1 f/ml sur 1 heure de travail pour les activités des
secteurs 2 et 3.

- précise les outils et conditions de mise en
oeuvre d’une surveillance médicale
spéciale qui comporte :

- au début de l’exposition, une
radiographie thoracique de face et des épreuves
fonctionnelles respiratoires. L’ensemble constitue un bilan
de référence.

- en cours d’exposition, un
examen clinique annuel, une radiographie pulmonaire de face tous
les 2 ans, et des épreuves fonctionnelles respiratoires,
à une cadence au moins égale à celle de la
radiographie thoracique.

- l’objectif de la surveillance médicale
spéciale est avant tout la prévention :
information des salariés, étude des conditions de
travail, évaluation des expositions.

2.3.2. La surveillance après
exposition :

En cas d’absence d’activité
(retraite, chômage), un suivi post-professionnel pris en
charge par le fond d’action sanitaire et sociale comporte
tous les 2 ans un examen clinique, un examen radiologique
thoracique, éventuellement des épreuves
fonctionnelles respiratoires.

En cas d’activité le suivi
post-exposition doit être assuré par le médecin
du travail de la nouvelle entreprise.

2.3.3. La cessation anticipée
d’activité

Le texte de Loi du 23 décembre 98
définit l’instauration d’une allocation de
cessation anticipée d’activité. Cette mesure
concerne :

- les salariés et anciens salariés du
secteur 1 : à partir de 50 ans, en fonction de la
durée d’exposition au risque, ces salariés
peuvent cesser leur activité avant l’âge
légal du départ en retraite (bénéfice
d’une année pour 3 années
d’exposition) ;

- les victimes de maladies professionnelles
graves (asbestose, cancer broncho-pulmonaire,
mésothéliome). La cessation d’activité
intervient alors dès l’âge de 50 ans, quelle que
soit la durée de l’exposition.

3. Question n°1 : Quels
sont les outils de la surveillance médicale clinique
 ?

3.1. L’examen clinique

L’examen clinique :

- établit une relation de qualité
visant à écouter, informer, rassurer le cas
échéant la personne ayant subi une exposition.

- contribue à l’évaluation de
l’exposition :

- renseigne sur les habitudes tabagiques, les
antécédents, l’existence de symptômes qui
peuvent être notamment :

- une douleur qui peut révéler un
épanchement ou un épaississement pleural, un
mésothéliome, plus rarement des plaques
pleurales.

- une dyspnée qui doit orienter en
priorité vers une atteinte parenchymateuse (asbestose),
pleurale ou une maladie associée (bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO).

- des râles crépitants
(asbestose).

3.2. Biométrologie (marqueurs
d’exposition)

Il y a 2 catégories de biomarqueurs
d’exposition :

1. le comptage des corps asbestosiques par
microscopie optique ;

2. le comptage et l’identification des fibres
dans les tissus par microscopie électronique.

Trois milieux biologiques peuvent faire l’objet
de ces analyses : l’expectoration, le liquide de lavage
bronchoalvéolaire (LBA), le parenchyme pulmonaire.

Aucune de ces techniques ne peut être
actuellement recommandée dans l’optique d’un
dépistage ou d’une surveillance.

3.3. L’imagerie
thoracique

Les deux techniques considérées sont la
radiographie et la tomodensitométrie (TDM).

La radiographie de face est actuellement le seul
examen recommandé par les textes. Elle manque de
sensibilité, le risque de faux négatif étant
de l’ordre de 20 à 30 %. L’irradiation
représente 0,1 à 0,2 milliSievert (de 1/10e à
1/20e de l’irradiation annuelle moyenne naturelle en
France).

Trois techniques TDM sont utilisables :
l’acquisition conventionnelle centimétrique,
l’acquisition spiralée centimétrique et
l’acquisition millimétrique. Deux d’entre elles
peuvent être recommandées : l’acquisition
spiralée centimétrique (manifestations pleurales
bénignes, tumeurs) ou l’acquisition en coupes
millimétriques (détection de l’asbestose et des
maladies des petites voies aériennes), toutes deux à
bas milli-ampérage.

Sans précautions particulières, la TDM
conventionnelle peut représenter une irradiation
100 fois supérieure à la radiographie
(20 milliSievert, soit 10 fois l’irradiation
annuelle moyenne naturelle en France). Il est possible de diminuer
considérablement l’irradiation par le choix judicieux
des paramètres d’exposition et par une protection de
la thyroïde, et des seins chez la femme jeune.

- Bien que la radiographie soit actuellement la seule
méthode validée, la sensibilité de la TDM pour
le dépistage des nodules pulmonaires lui est
supérieure.

- Pour la détection de la pathologie
interstitielle diffuse la TDM est plus sensible que la
radiographie.

- Pour la détection des plaques pleurales la
TDM est plus sensible et plus spécifique que la radiographie
qui peut confondre plaques, graisse extrapleurale et musculature
thoracique.

- Pour le mésothéliome, il
n’existe pas dans la littérature scientifique de
données validant l’efficacité de la TDM comme
outil de détection.

Les facteurs suivants doivent être pris en
compte :

- la cohérence et la reproductibilité
de la radiographie nécessitent une cotation type BIT
(formation des lecteurs) ;

- la sensibilité et la
spécificité des radiographies
numérisées n’ont pas été
démontrées ;

- le jury recommande
l’établissement d’une grille TDM de lecture
établie par les sociétés savantes, d’une
lecture incluant la prise en compte des paramètres de
réalisation et dans l’idéal d’une double
lecture ;

- le choix des paramètres doit garantir la
stricte reproductibilité de l’examen TDM tout au long
de la surveillance.

Les limitations à l’utilisation de la
TDM reposent sur deux notions :

- il n’y a pas de données qui
démontrent sa supériorité par rapport à
la radiographie thoracique dans le dépistage du cancer
broncho-pulmonaire ;

- la TDM a une grande sensibilité, mais
son manque de spécificité expose à la
découverte d’un nombre important de lésions
dont l’imputabilité à l’exposition
à l’amiante sera difficile à obtenir.

Il n’y a aucune indication à la pratique
d’une échographie pleurale, d’une tomographie ou
d’une IRM dans le dépistage.

3.4. Les techniques
endoscopiques

L’endoscopie bronchique a une place primordiale
dans la stratégie de diagnostic et du suivi des cancers de
l’appareil respiratoire. Son caractère invasif et les
imprécisions qui demeurent sur les modalités de son
utilisation dans une optique de détection précoce du
cancer, ne permettent pas de la retenir comme outil de
dépistage.

La pleuroscopie n’est pas un outil de
dépistage : sa seule indication est le diagnostic
d’un mésothéliome.

3.5. Les épreuves
fonctionnelles respiratoires

Les EFR utilisées en dépistage sont la
spirométrie et l’enregistrement de la courbe
débit-volume. La mesure de la diffusion de l’oxyde de
carbone (CO) est de pratique plus restreinte.

Les critères de qualité et
d’acceptabilité recommandés par les
sociétés savantes doivent être
respectés.

- La pathologie pleurale bénigne a, en
général, un retentissement faible ou nul.

- La possibilité de dépistage
d’une asbestose débutante par la mesure de la
diffusion du CO n’est pas établie. Un trouble
ventilatoire restrictif minime, une obstruction des petites voies
aériennes peuvent révéler une asbestose non
décelable sur la radiographie de face.

Les EFR sont l’élément objectif
de l’évaluation de l’incapacité
respiratoire.

3.6. Les examens
anatomopathologiques

L’étude de la cytologie de
l’expectoration n’a pas d’intérêt
pour le dépistage des cancers broncho-pulmonaires.

Les autres examens nécessitent le recours
à des méthodes invasives (biopsies pleurales,
bronchiques ou pulmonaires) et n’entrent pas dans la
stratégie de dépistage ou surveillance des personnes
exposées.

3.7. Les examens biologiques
(à l’exception des marqueurs
d’exposition)

Il n’y a pas actuellement de marqueurs
biologiques (y compris les plus performants : antigène
carcino-embryonnaire, neurone-specific énolase, cyfra 21-1)
dont on puisse recommander l’utilisation dans le
dépistage des affections respiratoires liées à
l’exposition à l’amiante.

4. Question n°2 : Peut-on
apprécier le niveau de risque de pathologie asbestosique des
populations exposées (relations dose-effet) ?

La relation dose-effet a
été clairement établie pour l’ensemble
des affections liées à l’amiante.

Il est impossible sur les seuls faits
expérimentaux ou les observations
épidémiologiques de prouver qu’un seuil, qui
pourrait varier d’un individu à l’autre,
existe.

5. Question n°3 : Quel est
l’impact médical du dépistage des pathologies
liées à l’amiante et de leur
suivi ?

L’impact médical de ce
dépistage s’envisage aux plans individuel et
collectif.

5.1 Impact médical
individuel

Le dépistage d’une pathologie
liée à l’exposition à l’amiante
peut avoir plusieurs conséquences
médicales :

- information du patient ;

- plan de prise en charge avec modification des
conditions de surveillance ;

- incitation supplémentaire à diminuer
ou supprimer des cofacteurs (tabac en particulier) susceptibles
d’aggraver la condition respiratoire.

Les plaques pleurales  : La prévalence est élevée. Leur
présence ne semble pas indiquer un niveau d’exposition
particulier, ni constituer un facteur de risque
supplémentaire d’asbestose, de cancer
broncho-pulmonaire ou de mésothéliome. Leur
évolutivité est lente ou nulle. Il n’existe
aucun traitement.

Les épaississements pleuraux
diffus :

Ils se traduisent plus fréquemment par des
symptômes cliniques (douleurs, dyspnée) la fonction
respiratoire peut être altérée. Ces anomalies
peuvent aussi se retrouver dans certains cas
d’atélectasie par enroulement.

Les pleurésies asbestosiques
bénignes :

Elles sont souvent peu abondantes.

L’asbestose  : La survenue d’une asbestose est indicative
d’un niveau d’exposition supérieur à
20-25 f/mlxannées. L’évolutivité est en
général faible, mais le développement
d’une insuffisance respiratoire est possible et peut
constituer une perte de chance pour le traitement d’autres
affections. Il est possible que le tabagisme accentue
l’évolution de la fibrose pulmonaire. Il
n’existe pas de traitement susceptible de faire
régresser le processus fibrosant.

Le dépistage d’une asbestose a donc
l’impact médical suivant :

- L’identification du sujet comme faisant
partie d’un groupe fortement exposé, et donc à
risque accru en matière de cancer

- Le cas échéant, une forte incitation
et une aide au sevrage tabagique

- Une accentuation de la surveillance
médicale

Le cancer
broncho-pulmonaire
 : La survenue
d’un cancer broncho-pulmonaire n’est pas indicative
d’un niveau d’exposition particulier. Les formes
localisées, justiciables d’une résection
chirurgicale complète, ont le taux de survie à 5 ans
le plus élevé.

Le
mésothéliome
 : La
survenue d’un mésothéliome n’est pas
indicative d’un niveau d’exposition particulier. Le
traitement est essentiellement médical et son
bénéfice en terme d’espérance de vie
semble très limité. L’évaluation de ce
bénéfice doit tenir compte de l’existence de
formes dont l’évolution est spontanément longue
et de données concernant la qualité de vie des
malades traités.

5.2 Impact médical
collectif

Les observations individuelles recueillies au cours
du dépistage permettent d’améliorer les
connaissances aujourd’hui insuffisantes.

6. Question n°4 : Quel est
l’impact social du dépistage des pathologies
liées à l’amiante ?

La grande majorité des
pathologies liées à l’amiante est
d’origine professionnelle. La surveillance médicale
répond d’abord à une demande
d’information de la part des populations concernées,
puis à la nécessité d’indemniser les
pathologies observées.

La surveillance médicale a pour
objectif immédiat la réparation des
victimes.
Celle-ci revêt une
dimension à la fois individuelle et collective.

6.1. Impact individuel

L’indemnisation attribuée en fonction du
taux d’IPP (incapacité permanente partielle) ne prend
pas en compte la douleur, ni l’impact psychologique, ni la
perte d’emploi.

La reconnaissance sociale de la réalité du préjudice
subi après une exposition à l’amiante est un
élément fort du bénéfice.

La possibilité de bénéficier
d’une cessation anticipée
d’activité
représente un avantage certain
en cas d’asbestose, beaucoup plus discutable pour les
victimes de cancer pour lesquelles la situation doit être
appréciée au cas par cas.

6.2 Impact collectif

La reconnaissance du problème de santé
publique et sa meilleure prise en charge par la Nation a un impact
collectif positif :

- elle peut avoir valeur exemplaire et induire une
plus grande vigilance vis-à-vis d’autres
problèmes actuels ou à venir ;

- elle contribuera à l’avancement des
connaissances quant aux expositions et aux pathologies.

La reconnaissance des pathologies professionnelles
implique l’imputation des coûts financiers (soins,
surveillance, IPP) à la caisse Accidents du Travail-Maladies
Professionnelles, responsable également de la
prévention des risques professionnels. La réparation,
par le coût qu’elle génère, a un effet
incitatif sur la prévention.

Les conséquences de
l’exposition à l’amiante devraient
déterminer une politique de prévention active dans
les entreprises vis-à-vis des autres fibres (dites de
substitution).

7. Question n°5 : Quelles doivent être
les modalités pratiques de la surveillance clinique des
personnes exposées ou ayant été
exposées à l’amiante ?

7.1. Mise en place
du dispositif

- Création d’une Structure
Régionale de Coordination

Il est indispensable, compte tenu
des dysfonctionnements dans le dispositif actuel, de mettre en
place des Structures Régionales de Coordination,
chargées d’organiser, animer et évaluer la
surveillance médicale des personnes exposées à
l’amiante. La configuration de ces structures est à
définir. Elles doivent comporter la
participation :

- des Instituts Universitaires de
Médecine du Travail et des consultations de pathologies
professionnelles des CHU ;

- de l’Inspection Médicale du
Travail ;

- de la Caisse Régionale
d’Assurance Maladie ;

- du Service Médical Régional des
organismes de protection sociale ;

Elles doivent fonctionner en association avec les
services hospitaliers de pneumologie, les services de
médecine du travail et les médecins
généralistes. Elles doivent assurer
l’information et la formation des acteurs, être un
centre de référence et coordonner la collecte et
l’analyse des données.

- Information et suivi
post-professionnels

L’implication du médecin
généraliste dans le dispositif est importante,
particulièrement dans le cas du suivi post-professionnel. Le
médecin généraliste est un relais naturel pour
transmettre l’information et repérer les personnes qui
ne sont pas ou plus concernées par la médecine du
travail. La sensibilisation des médecins
généralistes, dans ce domaine, apparaît donc
comme une priorité. Les associations de retraités,
les associations de victimes peuvent aider efficacement à
recenser, rassembler, informer les personnes concernées.
Elles sont des partenaires naturels dans cette action.

7.2. Le dispositif

Une très vaste diffusion des recommandations
incluses dans ce dispositif est une condition nécessaire
à son application.

La surveillance médicale doit
d’abord intégrer les activités de
prévention qui reposent sur la connaissance des
expositions
.

7.2.1. Dispositions
générales

- Pour tout sujet débutant une
activité professionnelle
exposant à
l’amiante, la réalisation d’un bilan de
référence
est indispensable. Ce bilan doit
comporter :

- une information sur le risque encouru,

- un examen clinique,

- une radiographie thoracique de face,

- des EFR comportant spirométrie et
courbe débit-volume.

- Pour tout sujet ayant été ou
étant exposé professionnellement à
l’amiante, et susceptible de bénéficier du
droit à une retraite anticipée
(à partir
de la cinquantième année d’âge), un
bilan doit être proposé. Ce bilan doit
comporter :

- un examen clinique,

- un examen tomodensitométrique
thoracique,

- des EFR comportant spirométrie et
courbe débit-volume.

- Pour tout sujet ayant été
déjà exposé professionnellement, mais
n’ayant pas eu de bilan de référence, ce bilan
doit être pratiqué. Il comporte alors :

- un examen clinique,

- un examen radiographique thoracique,

- des EFR comportant spirométrie et
courbe débit-volume

- et la reconstitution de son exposition
antérieure.

- Tout sujet fumeur, exposé ou ayant
été exposé à l’amiante, devrait
être très fortement incité à cesser
son tabagisme
.

7.2.2. Dispositions
particulières selon le niveau d’exposition

Les recommandations suivantes tiennent compte de
données établies. Cependant, le jury est bien
conscient des incertitudes notables qui pèsent encore sur
les choix retenus en termes d’examen et de
périodicité. Il estime donc indispensable que soit
mise en place une procédure d’évaluation de ces
recommandations, et que des études permettent
d’étayer ou de modifier les stratégies
proposées.

Le suivi médical est modulé selon le
niveau d’exposition ; il est présenté
indépendamment du bilan de référence et du
bilan de cinquante ans qui devront s’articuler au mieux avec
la stratégie proposée.

Il est recommandé de
n’organiser une surveillance médicale
systématique que pour les sujets préalablement ou
actuellement soumis à une exposition forte ou
intermédiaire
.

Les dispositions suivantes
n’excluent pas la pratique d’examens
supplémentaires nécessaires à la
détermination de l’aptitude à certaines
conditions de travail.

Expositions fortes  : il est recommandé que :

- l’organisation des bilans
périodiques débute 10 ans après le
début de l’exposition

- le premier de ces bilans comporte :

- un examen clinique

- un examen
tomodensitométrique thoracique

- des EFR comportant la
spirométrie et l’enregistrement de la courbe
débit-volume

- ces bilans soient
répétés tous les six ans

- dans l’intervalle,
soient organisés tous les deux ans des bilans
comportant :

- un examen clinique

- une radiographie
thoracique

Expositions
intermédiaires
 : il est
recommandé que :

- l’organisation des bilans
périodiques débute 20 ans après le
début de l’exposition

- le premier de ces bilans comporte :

- un examen clinique

- une radiographie thoracique
suivie, en cas d’anomalie, et si nécessaire,
d’un examen TDM

- des EFR comportant la
spirométrie et l’enregistrement de la courbe
débit-volume.

- ce bilan soit suivi tous les
deux ans et à quatre reprises d’un bilan
comportant :

- un examen
clinique

- une radiographie
thoracique

- un bilan soit entrepris
trente ans après le début de
l’exposition, comportant :

- un examen clinique

- un examen
tomodensitométrique thoracique

- des EFR comportant la
spirométrie et l’enregistrement de la courbe
débit-volume.

- ce bilan soit
répété tous les dix ans et que dans
l’intervalle, des bilans soient réalisés tous
les deux ans, comportant :

- un examen clinique

- une radiographie
thoracique.

8. Développements

En ce qui concerne les outils diagnostiques

Evaluer la performance des outils et
particulièrement de leur combinaison dans les
démarches de dépistage.

Evaluer l’intérêt de la TDM
comparativement à la radiographie 20 ans après une
exposition dans le groupe 2.

Développer de nouveaux outils (plus
performants et/ou plus économiques et/ou plus
acceptables).

En ce qui concerne les pathologies
liées à l’amiante

Rechercher des facteurs de prédisposition des
pathologies liées à l’amiante.

Etudier les relations entre les pathologies
liées à l’amiante (liens asbestose-cancer
broncho-pulmonaire ; rôle prédictif des plaques
pleurales...).

Développer des essais contrôlés
dans le traitement des pathologies cancéreuses (notamment du
mésothéliome).

Epidémiologie

Améliorer la connaissance clinique et
épidémiologique des pathologies liées à
l’amiante en particulier en relation avec les faibles
doses.

Mettre en place rapidement un registre national du
mésothéliome.

Etudier le rôle des autres facteurs de risque,
en particulier professionnels, pour le cancer.

Evaluation

Evaluer l’impact de la conférence de
consensus sur les pratiques ;

Evaluer l’impact des pratiques sur
l’état de santé des populations
exposées.

Plus
généralement

Améliorer la connaissance des médecins
en développant des actions de FMC portant sur :

- les
conséquences sur la santé de l’exposition
à l’amiante et leur prise en charge ;

- les procédures de reconnaissance et de
déclaration des maladies professionnelles liées
à l’amiante.

Améliorer le contenu et
l’accessibilité des bases de données en
matière d’exposition (EVALUTIL et autres).

Analyser la meilleure façon d’organiser
le suivi individuel de l’exposition.

Analyser de manière pluridisciplinaire la
problématique générale du dépistage des
cancers broncho-pulmonaires en France.

S’assurer d’une politique efficace de
prévention contre les maladies liées à
l’amiante.