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Médical
Le point de vue du docteur Privet
« Au scanner, on m’a découvert un nodule pulmonaire. Est-ce un cancer ? »Lorsqu’une personne exposée à l’amiante passe un scanner, il n’est pas rare que le compte-rendu d’examen signale la présence d’un nodule pulmonaire. Cette mention suscite souvent des interrogations et des craintes chez les patients, qui redoutent d’être atteints d’un cancer. Quelle est la marche à suivre pour savoir ce qu’il en est exactement ? 9 nodules sur 10 ne sont pas cancéreux La très grande majorité des nodules sont bénins, c’est-à-dire non cancéreux. Le poumon réagit à de multiples agressions, notamment infectieuses et la cicatrisation des lésions aigues peut se faire sous force d’une cicatrice, appelée « granulome ». D’une façon générale seul un nodule sur 10 s’avère être malin, c’est-à-dire cancéreux. Comment savoir si un nodule est suspect ? Le risque n’est pas le même pour tous les nodules. Il varie en fonction de leur aspect et surtout de leur taille et de leur évolution dans le temps. L’aspect du nodule Il fournit une première indication :
La taille du nodule : Des études sur le dépistage des cancers du poumon impliquant un suivi dans le temps ont donné les résultats suivants :
La taille d’un nodule conditionne donc les modalités de suivi :
- Un nodule de plus de 10 millimètres de diamètre doit engager une action rapide. L’évolution dans le temps : La taille d’un nodule bénin reste stable, celle d’un nodule cancéreux augmente. Le temps que met un cancer du poumon pour doubler de volume est compris entre 30 et 400 jours. Le doublement de volume se traduit par une augmentation du diamètre du nodule d’environ 25 %. Quelle conduite tenir en présence d’un nodule pulmonaire ? Il existe des variations entre professionnels sur la conduite à tenir et la mise en œuvre actuellement fréquente du PET-scan a bouleversé les anciens schémas. On mentionnera donc ici une ligne de conduite possible sans la présenter comme une vérité absolue. - Pour un nodule inférieur à 5 mm de diamètre, un scanner de contrôle à 1 an et à 2 ans, en cas de non modification. (Si ce nodule grossit au cours de ces contrôles, une prise en charge plus active deviendrait nécessaire) - Pour un nodule de diamètre compris entre 5 et 10 mm, un scanner de contrôle à 6 mois, à 1 an, puis à 2 ans, dans le cas où le nodule ne grossit pas. - Pour un nodule de diamètre supérieur à 10 mm, soit scanner à 1 mois et à 3 mois, soit un PET-scan immédiatement. Si ces éléments sont en faveur de sa nature maligne, une biopsie doit être rapidement pratiquée, soit dans le cadre d’une bronchoscopie (si la tumeur est accessible par cette voie), soit par voie transcutanée (si le nodule est périphérique). Il convient de rappeler que selon la classification TNM (taille/existence ou non de ganglions/ métastases ou non) pour les cancers du poumon, une taille du cancer inférieure à 3 cm de diamètre le classe dans la catégorie T1 (plus bas degré en matière de taille). Docteur Lucien Privet UNE CURIOSITÉ FRÉQUENTE : L’HAMARTOCHONDROMEIl s’agit d’une malformation localisée bénigne du poumon se présentant sous une forme d’un nodule, composé de cartilage, de fibrose et de graisse. Un nodule bénin sur 10 est un hamartochondrome. Typiquement le nodule apparaît au scanner piqueté par des calcifications en « pop corn »
LE PET-SCANUN OUTIL INDISPENSABLE POUR DÉBUSQUER LES CELLULES CANCÉREUSESLes cellules cancéreuses sont avides de glucose (sucre) pour la croissance de la tumeur, mais ne sont pas regardantes si on leur offre quelque chose de ressemblant. On injecte au patient une substance qui ressemble à du glucose (déoxyglucose) à laquelle on attache du fluor radioactif (fluor 18). La substance s’appelle donc « 18-FDG » (18 fluorodéoxyglucose). Mais la partie radioactive de la substance n’existe pas dans la nature et il faut donc la fabriquer dans un appareil appelé cyclotron. Et comme la substance radioactive se dégrade rapidement (en 2 heures, la moitié s’est dégradée), cet appareil doit être à proximité de l’appareil d’imagerie. Quand les cellules cancéreuses utilisent le produit injecté, le fluor radioactif se décompose, avec la production de particules appelées positons, puis de rayonnements gamma qu’on enregistre avec une caméra spéciale. C’est de là que vient le nom PET (en anglais) : tomographie par émission de positons. Et comme les images obtenues sont couplées aux images du scanner, on parle de PET-scan. La quantité de radioactivité absorbée par le nodule est exprimée en « SUV » (initiales de l’anglais). Jusqu’à 2 SUV, on peut considérer en principe que le nodule est bénin.
QUESTIONS À ARNAUD SCHERPEREELpneumologue au CHU de Lille :
Pourquoi des centres experts sur le mésothéliome ?Où en sont les recherches sur cette maladie ?En novembre 2011, une délégation de l’Andeva s’est rendue à Lille pour rencontrer le professeur Arnaud Scherpereel, qui lui a présenté un projet de création d’un réseau de centres experts sur le mésothéliome, qui avait été soumis à l’Institut national du Cancer. Nous ne savions pas alors si le financement de ce projet serait accepté. C’est maintenant chose faite. Arnaud Scherpereel nous le présente et fait le point sur les recherches en cours sur le mésothéliome. Il répond aux questions d’Eveline Lelieur et d’Alain Bobbio. Alain BOBBIO : Vous êtes à l’initiative d’un grand projet sur le mésothéliome. Arnaud SCHERPEREEL : Nous avons répondu à un appel d’offre lancé en 2011 par l’INCa sur la création de centres experts pour les cancers rares. Il y a environ 900 cas de mésothéliomes par an. C’est un cancer rare. Nous créons un réseau de centres experts cliniciens de cette maladie qui aura pour nom Mésoclin. Le Centre expert national sera basé au CHU de Lille. Mesoclin sera le pendant clinique de Mesopath, le groupe d’experts anatomopathologistes basé à Caen. La mission première du réseau Mesoclin est d’assurer la meilleure prise en charge possible des patients, quel que soit leur localisation géographique en France. Il y aura dans chaque région des équipes dédiées. Elles pourront émettre des avis dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) et mettre en oeuvre des traitements en lien avec des équipes locales. Les centres experts proposeront aux patients des traitements standards et une participation à des essais cliniques sur des traitements plus récents. Ils pourront aussi intervenir en amont, à l’étape du diagnostic, qui est parfois très difficile pour le mésothéliome. La deuxième mission de ces centres sera d’informer les médecins mais aussi les patients et leur famille : en leur donnant des connaissances de base sur ce cancer, en les tenant informés des nouveautés dans la prise en charge et en leur donnant toutes les informations utiles pour l’accompagnement psychologique et social pour la réparation de leurs préjudices, en interaction avec les associations. Leur troisième mission sera d’assurer une formation des professionnels sur les nouveaux traitements de ces cancers et sur leur diagnostic, avec l’organisation de réunions et de congrès où seront proposées de plus des rencontres entre les patients, leurs associations et les médecins prenant en charge ces cancers. La quatrième mission est le recueil épidémiologique des cancers en lien avec le Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) et l’Institut national de veille sanitaire (InVs). Nous aiderons ces organismes à évaluer de façon plus précise l’incidence du mésothéliome, en recueillant les données des patients et en faisant remonter ces informations à l’INCa. Mesoclin aura aussi une mission de recherche. Toutes les données cliniques, biologiques ou scannographiques recueillies par les réseaux experts auprès des patients serviront à créer une grande base de données clinico-biologiques. Et à terme, cette base de données pourrait fusionner avec les banques de données de tissus réalisées par Mesopath. Avec cette méso-banque nous aurons un outil exceptionnel au niveau mondial, pour faire avancer la recherche sur le mésothéliome. Il sera accessible à toutes les équipes de recherche qui souhaiteront travailler sur ce sujet. Eveline LELIEUR : Avez-vous déjà commencé ? A.S. : L’INCa a donné son feu vert en janvier 2012. Les outils ne sont pas encore en place mais nous avançons : nous avons pris contact avec l’InVs pour le recueil des données et la déclaration obligatoire. Nous avons travaillé avec Mésopath sur le projet de méso-banque, et sur la mise au point de réunions de concertation pluridisciplinaires qui incluront dans chaque région des médecins anatomopathologistes. Nous espérons ouvrir le site Internet de Mésoclin avant les vacances. Il sera hébergé par le CHU de Lille. Le logiciel qui permet aux médecins de soumettre les cas de leurs patients est la clé de voûte du système. Il devrait être opérationnel en septembre. A.B. : Ce projet a-t-il une dimension internationale ? A.S. : Il faut d’abord mettre le système bien au point dans le cadre de l’appel d’offre de l’INCa au niveau national. Dans un second temps, la méso-banque devrait nous permettre de travailler au niveau européen avec nos collègues belges, allemands, ou italiens. De leur côté, nos collègues australiens mettent, eux aussi, en place une banque de données. On pourra donc comparer des données issues de pays très différents comme la France, l’Australie ou les États-Unis pour faire avancer la connaissance du mésothéliome au niveau international. E.L. : Comment voyez-vous le rôle des associations ? Elles pourront faire connaître ce projet aux patients : en y participant ils pourront non seulement aider à faire progresser les connaissances sur cette maladie dans l’intérêt de la communauté des patients, mais aussi y trouver un intérêt personnel car leur cas sera étudié par les meilleurs experts. Les associations pourront les informer sur la prise en charge médicale et sociale de leur maladie. De leur côté, les médecins seront mieux à même d’informer leurs patients et leurs proches sur leurs droits et sur les contacts à prendre avec les associations. Ils pourront avoir un retour des patients sur la façon dont ils voient la prise en charge du mésothéliome et comment ils souhaitent l’améliorer tant sur le plan médical que sur le plan humain. Les associations ont donc un rôle important à jouer. A.B. : Les victimes de l’amiante ont souvent le sentiment que la recherche progresse trop lentement. A.S. : Les progrès peuvent sembler lents, mais il faut savoir que - pour le mésothéliome comme pour tous les cancers rares - la recherche se heurte à des problèmes de financement et de visibilité sociale. J’espère que le réseau Mésoclin améliorera la diffusion de l’information. En termes de traitement il y a deux pistes intéressantes. La première est celle du traitement multimodal, associant une chirurgie la plus radicale possible du cancer à des traitements généraux de type chimiothérapie ou à d’autres traitements en cours d’évaluation. Nous avons soumis cette année un protocole pour un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) très prometteur utilisant la photothérapie dynamique. Cette technique est déjà utilisée dans le tube digestif ou sur la peau. Elle peut être appliquée à la plèvre. Je suis allé récemment à Philadelphie pour voir traiter un patient. Nous souhaitons améliorer cette technique et la mettre en œuvre en France (voir encadré ci-dessus). Ce programme pourrait débuter dès 2012 à Lille, puis être progressivement étendu à d’autres hôpitaux. Mais nous ne savons pas encore si nous aurons le financement. E.L. : Y a-t-il d’autres pistes de recherche ? A.S. : Pour les patients qui ne peuvent être opérés, il y a aujourd’hui plusieurs pistes de traitements médicamenteux. Ils ciblent les mécanismes de résistance du cancer à la chimiothérapie. Chez les cellules normales existe un mécanisme de mort programmée qu’on nomme l’apoptose. Les cellules cancéreuses ont perdu leur propriété d’apoptose. On essaie de mettre au point des traitements qui leur restituent cette propriété afin qu’elles meurent et qui augmentent leur sensibilité à la chimiothérapie. Des essais ont été entrepris à Lille, Toulouse, Villejuif et Caen. Nous avons aussi la chance d’avoir à Nantes une très bonne équipe de chercheurs qui travaille sur la thérapie cellulaire et sur l’immunothérapie. E.L. : Quel est le contenu de leurs recherches ? A.S. : Ils explorent deux stratégies intéressantes. La première a pour but d’éduquer les cellules de l’immunité anti-tumorale (lymphocytes, cellules dendritiques) : on prélève ces cellules, on les expose aux antigènes du cancer, puis on les réinjecte chez le sujet pour induire une réponse immunitaire contre le cancer. Un essai préliminaire est en cours en Hollande. On espère que leurs travaux vont ouvrir la voie à un essai clinique en France. Le problème est toujours d’obtenir un financement. La deuxième stratégie consiste à détruire les cellules cancéreuses du mésothéliome en les soumettant aux toxines d’autres affections capables de les attaquer de façon préférentielle. La meilleure piste est le virus de la rougeole. Les chercheurs nantais sont en pointe au niveau mondial. Et pourtant, c’est aux États Unis que l’essai a été initié. Il n’a pas pu trouver de financement en France alors que ce sont des chercheurs français qui avaient mis au point cette technique au départ. Il y a donc des pistes intéressantes pour le traitement du mésothéliome, mais le nombre d’essais réalisés en France est très inférieur à la demande. Il est dommage de se priver de nouvelles techniques pour des raisons purement financières. Là encore, la communication entre associations et chercheurs devrait aider à surmonter cet obstacle. A.B. : Certains médecins ont prôné une chirurgie lourde qui est aujourd’hui contestée. A.S. : La pleuro-pneumonectomie élargie (PPE) consistait à enlever le poumon, le diaphragme et le péricarde du côté du cancer. Cette chirurgie extensive avait pour le patient des conséquences médicales et fonctionnelles trop lourdes par rapport aux bénéfices en termes de guérison et d’espérance de vie. Sauf pour quelques rares cas très spécifiques, elle est appelée à disparaître. A.B. : Y a-t-il une amélioration de la durée de survie chez les patients atteints de mésothéliome. Si oui, est-elle significative ? En l’absence de déclaration obligatoire et de données exhaustives, il est difficile de répondre à cette question avec des données chiffrées. Cela dit, d’un point de vue empirique, j’ai le sentiment que l’espérance de vie de nos patients est plutôt en augmentation de façon modeste sur les dernières années. Ce n’est donc pas satisfaisant mais cela va quand même dans le bon sens. On n’en est pas encore à des chiffres comparables à ceux d’autres cancers. Une interne de mon service fait sa thèse sur ce sujet en reprenant les données d’espérance de vie des patients sur une dizaine d’années au CHU de Lille. Un des rôles de la banque de données que nous allons créer est précisément de mieux cerner la tendance. E.L. Qu’apportera la déclaration obligatoire du mésothéliome ? Elle a été d’abord mise en place dans certaines régions pilotes, puis étendue au reste du territoire il y a quelques mois. Elle n’est pas encore tout à fait rentrée dans les mœurs. La déclaration est faite soit par le clinicien soit par le pathologiste. On va essayer de stimuler cette déclaration par le réseau Mésoclin en donnant au médecin la possibilité d’utiliser l’outil informatique pour faire d’une pierre deux coups : il pourra déclarer son patient et en même temps soumettre son dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire. E.L. Les associations pourront diffuser cette information. Oui. Le patient doit être conscient de l’utilité de cette déclaration et savoir qu’il peut bénéficier d’un avis d’expert par une réunion de concertation pluridisciplinaire au plan régional, voire national si besoin. E.L. Certains mésothéliomes diagnostiqués très tardivement ne sont pas signalés. Dans la déclaration obligatoire ils devront être pris en compte. L’un des buts de Mésoclin est de parvenir un diagnostic plus précoce. C’est un enjeu important. A terme, les réunions de concertation donneront des avis diagnostiques autant que thérapeutiques. En l’absence d’outils de dépistage validés, il est important que, dès qu’un patient peut être suspecté d’avoir un mésothéliome, il soit rapidement orienté dans le bon circuit pour être diagnostiqué au plus vite. Il y aura malheureusement toujours des diagnostics tardifs parce que le mésothéliome est un cancer de diagnostic difficile, mais il est important d’en limiter le nombre au maximum. LA PHOTOTHÉRAPIEJuste avant une intervention chirurgicale visant à ôter la tumeur, on administre un produit photosensibilisant. Il va être rapidement éliminé par les cellules normales mais il va être gardé plus longtemps dans les cellules tumorales qui sont inflammatoires. Le chirurgien procède à une pleurectomie radicale qui consiste à enlever toute la tumeur macroscopiquement visible. Après cette intervention subsisteront des cellules tumorales microscopiques, indétectables à l’œil nu ou inaccessibles. La photothérapie dynamique a pour but d’en faire une destruction sélective. A la fin de l’intervention dans la cage thoracique on illumine la paroi thoracique et le poumon avec une source laser. L’exposition à la lumière des cellules cancéreuses qui ont assimilé le produit photosensibilisant a deux effets : 1) Elle provoque une réaction chimique avec la création immédiate de radicaux oxygénés qui vont détruire les cellules tumorales. Elle tue aussi la tumeur en détruisant les néo-vaisseaux tumoraux (le système vasculaire qui l’entoure) 2) La destruction des cellules tumorales libère des antigènes qui vont provoquer une réaction immunitaire pour aider à tuer les cellules tumorales restantes. Cette intervention est suivie d’une chimiothérapie post-opératoire classique (Cisplatine et Alimta) pour compléter la destruction des cellules tumorales qui auraient pu échapper au bistouri du chirurgien et à la photothérapie.
IDENTIFICATION DES MÉSOTHELIOMES
Une nouvelle technique accélère le retour des résultatsLorsqu’un médecin repère une tumeur de la plèvre, l’enveloppe du poumon, il suspecte un cancer. Pour valider ce diagnostic il fait une biopsie sur la tumeur et envoie les prélèvements (des lames conservées dans la paraffine) à un service d’anatomopathologie. Celui-ci réalise un examen immuno-histochimique à l’aide de divers marqueurs biologiques, qui permettent de savoir si la tumeur est ou non cancéreuse. Si elle l’est, cet examen permet aussi de savoir s’il s’agit d’un cancer primitif de la plèvre ou d’une métastase (le cancer primitif étant né sur un autre organe). L’interprétation des images au microscope est délicate. Elle nécessite l’avis de plusieurs spécialistes. Les délais de retour étaient jusqu’ici très longs. Une innovation technique permet de les raccourcir. Le professeur Galateau-Sallé, expert anatomopathologiste au CHU de Caen, nous explique comment.
FRANÇOISE GALATEAU-SALLÉ (Groupe Mésopath de Caen)« Le délai moyen pour recueillir trois avis d’experts passera de 177 jours à 5 jours » En quoi consiste cette innovation technique ? Nous avons mis au point une plate-forme d’imagerie virtuelle permettant une télé-expertise. Elle permet de scanner des images obtenues au microscope et de les envoyer à des experts. Nous avons travaillé cinq ans sur ce projet. Comment cela se passe-t-il concrètement ? Les lames sont scannées à Caen, puis envoyées à trois experts, qui reçoivent un mail leur proposant un cas à examiner. Comme ils peuvent être absents ou occupés, chacun a deux jours pour accepter. Passé ce délai, l’envoi est dirigé de façon aléatoire vers un autre expert. Celui qui accepte a huit jours pour répondre. Le gain de temps est considérable. Oui, avec ce nouveau système, nous passons d’un délai moyen de 177 jours pour recueillir trois avis d’expert à un délai moyen de 5 jours. Il nous est même arrivé d’avoir en 20 minutes trois avis d’experts qui étaient connectés et disponibles à l’arrivée du message ! Ce gain de temps devrait avoir des retombées positives en matière de diagnostic et de délai d’indemnisation. Oui. Il aura aussi des conséquences dans le domaine de la recherche, car il nous permettra d’améliorer la connaissance de formes inhabituelles de la maladie. Cette technique est-elle déjà opérationnelle ? Oui. Depuis juin 2011 nous avons scanné plus de 365 cas (près de 3500 lames). Il y aura encore des mises au point à faire, mais nous ne travaillons déjà plus que comme cela. Y a-t-il encore des demandes non traitées ? Il nous faudra sans doute 4 à 5 mois pour rattraper tout le retard. À partir de la rentrée nous devrions pouvoir fonctionner à flux tendu. Quels sont les résultats de vos avis ? 70% des cas qui nous sont adressés sont validés, 15% sont incertains, 15% sont exclus. Les cas difficiles sont traités collectivement dans une réunion de dix experts à Paris. Qu’apportera le projet financé par l’INCa ? Une concertation pluridisciplinaire entre cliniciens et anatomopathologistes permettra d’affiner les avis sur les cas difficiles, en prenant en compte l’histoire médicale du patient, les données d’expositions et les résultats des examens anatomopathologiques. Cela devrait permettre d’améliorer la connaissance et la prise en charge des formes inhabituelles de la maladie. Articles tirés du Bulletin de l’Andeva n°39 (mai 2012) |
