Association Nationale de Défense des Victimes de l'Amiante

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Modèle de lettre à la caisse primaire

14 octobre 2001

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(demande de suivi médical post-professionnel)


MODELE DE LETTRE


Demande de suivi post-professionnel au médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie


Nom, prénom
Adresse

N° de Sécurité Sociale

A Monsieur le Médecin conseil de la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie
Adresse de la Caisse

Envoi en recommandé avec accusé de
réception

Objet : Demande de suivi post-professionnel

Lieu, date

Monsieur,.

Je soussigné(e)
.............................................. né(e) le
....................à...................................
demeurant à
.................................................. demande à
bénéficier des dispositions de l’arrêté
du 28 février 1995 concernant le suivi post-professionnel
des salariés ayant été exposés à
des agents cancérogènes, et notamment la prise en
charge des frais médicaux, telle qu’elle est
prévue.

Pourriez-vous me faire parvenir les formulaires permettant cette
prise en charge ?

Numéro de Sécurité
Sociale :...............................................................

A la retraite (ou en cessation d’activité) depuis
le..................................

Exposé (e) à :
....................................................................................

Début de l’exposition :
..............................

Fin de l’exposition :
........................................

Entreprise(s) où a eu lieu l’exposition
 :.............................................

Avec mes remerciements,

Nom, Prénom signature



ATTENTION ! IL NE S’AGIT
LA QUE D’UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE A CHAQUE
SITUATION PARTICULIERE.

AVANT D’ENVOYER UN TEL COURRIER,
IL EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L’ANDEVA OU UNE ASSOCIATION DE
VICTIMES.