Association Nationale de Défense des Victimes de l'Amiante

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Les recours contre une décision de la caisse primaire

23 février 2007

- Que faire si la Caisse refuse de reconnaître le caractère professionnel de la maladie ?
- Que faire si le taux d’IPP est insuffisant ?


Que faire si la Caisse refuse de reconnaître le caractère professionnel de la maladie ?

Pour motiver son refus, la caisse peut avancer divers arguments :

1) d’ordre médical

- elle soutient que la maladie ne correspond pas aux définitions données dans les tableaux

2) d’ordre administratif

- elle conteste la réalité de l’exposition à l’amiante dans le cadre de l’activité professionnelle
- elle soutient que la durée d’exposition est inférieure à celle indiquée dans le tableau
- elle soutient que le délai de prise en charge est dépassé
- elle soutient que le travail effectué ne figure pas dans la liste limitative des travaux (tableau 30 bis)

L’expérience montre que de nombreux refus sont injustifiés.

La victime ou ses ayants droits peuvent réagir selon les cas :

1) en contestant un refus motivé par des raisons d’ordre médical

Pour cela, ils doivent adresser une lettre de contestation en recommandé avec A/R à l’organisme ayant notifié le refus (voir modèle de lettre), en lui demandant une expertise médicale.

La Caisse est alors obligée de faire appel à un expert, désigné d’un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la Sécurité Sociale. La victime a intérêt à être assistée par son médecin traitant lors de l’expertise.

2) en contestant un refus motivé par des raisons d’ordre administratif

Pour cela, ils doivent adresser à la Caisse Primaire une lettre de contestation en recommandé avec A/R en lui demandant de porter cette contestation devant la CRA (commission de recours amiable).

Cette lettre doit être accompagnée de pièces justifiant cette contestation :

- en cas de contestation par la caisse de la réalité de l’exposition : témoignages de collègues, extraits de PV de CHSCT, documents professionnels de l’établissement) ; et dans certains cas documents généraux édités par l’INRS ou par le groupe d’experts mis en place par le Ministère du Travail sur le suivi médical amiante : liste de secteurs d’activités à risque amiante, listes d’établissements ouvrant droit à la cessation anticipée d’activité amiante, liste de métiers à risque amiante, liste de produits contenant de l’amiante... (voir modèle de lettre)
- en cas de contestation par la caisse de la durée d’exposition ou du délai de prise en charge : tout témoignage ou tout document établissant que le calcul fait par la caisse est erroné.

S’ils n’obtiennent pas gain de cause devant la CRA (ce qui est le cas le plus fréquent) ils peuvent porter le litige devant le TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale), en envoyant une lettre recommandée avec A/R (voir modèle de lettre)

Même si le refus de la Caisse est juridiquement fondé, il peut rester une possibilité de recours :

Demander à la Caisse de transmettre ce dossier dans le système de réparation complémentaire de reconnaissance en maladie professionnelle : CRRMP (en fait la transmission devrait être faite automatiquement par la CPAM) : voir modèle de lettre.

Cela peut être la meilleure solution si certains critères définis dans les tableaux 30 ou 30 bis ne sont effectivement pas remplis :

- durée d’exposition insuffisante, délai de prise en charge dépassé, ou activité ne figurant pas dans la liste limitative des travaux (30 bis)
- maladie due à l’amiante non inscrite dans les tableaux

Que faire si le taux d’IPP est insuffisant ?

Le titulaire de la rente peut contester le taux d’IPP fixé par la caisse :

Il doit engager un recours devant le Tribunal du Contentieux de l’Incapacité.

La demande doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception (voir modèle de lettre). Elle doit obligatoirement s’accompagner de certificats médicaux ou de tous documents médicaux permettant d’établir que la perte de capacité réelle est plus importante et justifie un relèvement du taux d’IPP conformément au barème. L’aide d’un médecin est recommandée pour cette démarche. En cas de difficulté s’adresser à l’Association.

Le délai de recevabilité de la contestation est de DEUX MOIS à partir de la date de notification de la décision de rente.

Le taux d’IPP peut aussi être révisé :

- Révision à l’initiative de la caisse : les titulaires d’une rente sont tenus de se soumettre aux contrôles médicaux, sous peine de voir prononcer la suspension de leur rente. Il est possible, à l’occasion de ces examens, de procéder à la révision du taux de l’incapacité.

- Révision à l’initiative de l’assuré ou de ses ayants droit : Le titulaire de la rente peut, demander cette révision à tout moment pendant les deux premières années, à compter de la date de consolidation. Passé ce délai, la révision ne peut être effectuée qu’annuellement.

Les demandes de révision de rente doivent obligatoirement être appuyées par un certificat médical (voir modèle de lettre).

En cas de décès :

Les ayants droit de la victime peuvent demander une révision pendant les deux ans qui suivent la date du décès. Ils doivent alors apporter la preuve qu’il y a lien de cause à effet entre la maladie professionnelle et la mort de la victime.