Association Nationale de Défense des Victimes de l'Amiante

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La reconnaissance des maladies dues à l’amiante (étude St-Nazaire)

1er janvier 2000

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ETUDE EXPLORATOIRE DU FONCTIONNEMENT DU

SYSTEME DE REPARATION DES MALADIES

PROFESSIONNELLES LIEES A L’AMIANTE

L’exemple de la Loire Atlantique

Laura Boujasson (sociologue, Association Nationale de Défense des Victimes de l’Amiante

Valérie Thomas
(Interne en Santé Publique, CRESP- Université Paris
XIII Bobigny),

Annie Thébaud-Mony
(Directeur de recherche INSERM-Université Paris XIII
Bobigny)


SOMMAIRE

INTRODUCTION GENERALE

II.1. Enquête quantitative

II.1.a. Les données de départ

II.1.b. Les étapes du recueil et de la saisie
d’information

II.1.c. Bilan des difficultés

II.2. Analyse qualitative

II.2.a. Analyse des procédures de reconnaissance en MP
(étude de cas)

II.2.b. Eléments de compréhension de
l’expertise en maladie professionnelle

PREMIERE PARTIE : ANALYSE STATISTIQUE
DESCRIPTIVE

II.1. Délai écoulé entre la
déclaration et la première notification de la CPAM
d’attribution d’un taux d’IPP

II.2. Analyse de l’âge moyen de décès
au sein de l’échantillon

II.3. Activité professionnelle au sein de
l’échantillon

DEUXIEME PARTIE : LES LOGIQUES SOCIALES DE LA
RECONNAISSANCE DES MALADIES PROFESSIONNELLES LIEES A
L’AMIANTE

I.1. Un exemple de dossier simple

I.2. Dossiers rejetés initialement

I.2.a. Non reconnaissance lié au délai de prise en
charge ou à l’exposition

I.2.b. Non reconnaissance de la relation entre le
décès et la maladie professionnelle

I.3. Types d’estimation des taux d’IPP
relevés dans les dossiers

I.3.a. Respect du barème (reconnaissance à
minima)

I.3.b. Sous-estimation du préjudice subi et non-respect
du barème de 1989

I.3.c. Problèmes concernant la date de départ de
l’attribution du taux d’IPP

I.4. Taux d’IPP fixé sur la base
d’explorations fonctionnelles respiratoires
réalisées dans de mauvaises conditions

I.5. Importance des délais d’instruction

I.6. Problème de reconnaissance de l’asbestose
30A

I.7. Conclusion

II.1. Objectifs

II.2. Méthodologie

II.3. Résultats et analyse

II.3.a. La formation

II.3.b. Présomption d’origine

II.3.c. Mode de détermination des taux d’IPP

II.3.d. Pratique d’expert autour de deux affections
liées à l’inhalation de poussières
d’amiante : asbestose et mésothéliome

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES


Cette étude a été
réalisée dans le cadre d’une collaboration
entre l’équipe INSERM E 99-05 du Centre de Recherche
sur les Enjeux Contemporains en Santé Publique de
l’Université Paris XIII et l’Association
Nationale de Défense des Victimes de l’Amiante. Elle a
reçu le soutien financier de la Ligue contre le Cancer.

Nos remerciements vont à tous ceux qui nous
ont permis de la mener à bien, en particulier

- les victimes et leur famille pour leur disponibilité

- les responsables de L’ANDEVA et de L’ADDEVA 44
ainsi que la FNATH

- les médecins ayant accepté d’être
interviewés

- la ligue contre le cancer

- Annie Touranchet (MIRT)

Les réunions de restitution de résultats en
présence de représentants de l’ANDEVA, de la
ligue contre le cancer et de l’ADDEVA 44 ont permis
d’approfondir l’analyse


Introduction générale

I. Introduction

Le système de réparation des maladies
professionnelles fait partie de l’ensemble que constitue la
protection sociale en France. Georges Dorion nous rappelle
qu’il repose sur trois principes :

"une réparation forfaitaire des
préjudices subis sur le fondement du risque
professionnel ;

un souci de prévention des risques
professionnels, mais aussi, de réinsertion des
victimes ;

une volonté d’assurer une gestion
financière correcte du risque ". 

Le dispositif résulte de l’extension,
par la loi du 25 octobre 1919, aux pathologies d’origine
professionnelle de la notion de responsabilité pour risque
appliquée depuis 1898 aux accidents du travail. Pour cela,
cette loi a réglé l’épineux
problème de la causalité en instituant des tableaux
de maladies professionnelles, créant une présomption
d’imputabilité entre certaines affections et certains
travaux. La loi de 1946 a permis d’étendre le
raisonnement aux maladies plus fréquemment observées
dans une population exposée " aux poisons
industriels " que dans une population non exposée. Les
pathologies imputables à l’inhalation de
poussières d’amiante sont, quant à elles,
inscrites au tableau 30 et 30 bis des maladies professionnelles.
Elles ont donc la possibilité d’être
réparées, même si elles le sont dans des
limites susceptibles d’être critiquées et
renégociées.

Cette étude ne constitue pas une
réflexion sur les principes au fondement du dispositif. Elle
vise davantage à l’analyse de leur mise en
oeuvre. Toutefois l’analyse des dysfonctionnements du
système pourra nous conduire à des remises en cause
de certaines notions. Nous verrons à travers des dossiers de
réparation de maladies professionnelles du
département 44 (Loire-Atlantique) ce qu’induit la
logique d’assurance au fondement du système dans le
traitement effectif des dossiers. Nous verrons que certaines
avancées de la législation en faveur des victimes de
maladies professionnelles ne constituent pas toujours dans la
pratique une avancée substantielle.

Nous présenterons quelques résultats
statistiques permettant d’inscrire dans un contexte plus
général les analyses détaillées que
nous réaliserons sur certains dossiers. Nous chercherons
à identifier les différents problèmes
rencontrés par les adhérents de deux associations de
victimes dans la procédure de reconnaissance en maladie
professionnelles communément appelée par la presse et
les associations de victime, " parcours du
combattant ".

Dans un deuxième temps, nous analyserons la
vision qu’ont les experts médicaux de leur fonction.
Ces derniers jouent un rôle fondamental dans la
décision de prise en charge et surtout dans
l’évaluation du montant de la réparation. Nous
avons choisi de travailler sur l’expertise médicale,
car elle constitue la clef de voûte d’un système
fondé sur le principe de l’assurance. L’expert
est comme le définit F. EWALD " celui qui vous donnera
votre identité assurantielle, qui vous désignera la
case du barème où, selon les critères retenus
’objectivement’ vous avez votre place ". Nous
verrons comment des personnes formées à
apprécier en fonction de critères cliniques les
maladies exercent la tâche médico-légale qui
leur est dévolue.

Nous faisons l’hypothèse que des
logiques contradictoires s’affrontent au sein du
système de réparation des maladies professionnelles
(et parfois au sein d’un même individu) conduisant
à des détournements de certaines notions clef de la
législation.

Le projet répond donc à un objectif de
connaissance des procédures de reconnaissance en maladie
professionnelle des maladies liées à l’amiante
dans le département de la Loire-Atlantique. Il a pour but
essentiel d’en identifier les difficultés et les
injustices et ainsi d’établir le bilan des
améliorations nécessaires.

Il doit permettre également d’organiser
le suivi des dossiers de façon plus systématique afin
de mieux répondre aux demandes des adhérents de
l’Association Nationale de Défense des Victimes de
l’Amiante (ANDEVA). Il devrait faciliter leur gestion en
recensant les éléments dont nous disposons à
l’intérieur du logiciel Episurv.

II. Démarche
méthodologique

On nous a confié l’étude du
département 44, celui-ci peut être
considéré comme un site test. Une ouverture à
d’autres sites devrait permettre en travaillant
ultérieurement sur des populations plus importantes,
d’identifier à l’aide d’une approche
statistique, les caractéristiques essentielles de la
réparation des maladies liées à
l’amiante. Dans cette première étude, nous
avons privilégié une approche descriptive et
qualitative.

II.1. Enquête quantitative

II.1.a. Les données de départ

Des dossiers très incomplets

Nous disposions au départ à
l’Andeva de cinquante dossiers comportant des
éléments d’information mais pour la plupart
hautement lacunaires et ne permettant pas de reconstituer
l’ensemble de la procédure en reconnaissance de
maladie professionnelle.

Fiche de renseignement adressée aux
adhérents

En juillet 1999, des fiches de renseignements
avaient été envoyées aux 150 adhérents
du département 44. Les renseignements demandés voulus
en coïncidence avec les informations devant être saisies
dans la base de données informatiques (logiciel
épisurv), devaient théoriquement permettre
l’économie d’une investigation plus
approfondie.

Cinquante adhérents ont répondu en
renvoyant leur fiche. Dans la grande majorité des cas, il
s’agissait de l’unique source d’information dont
nous disposions dans l’étude du dossier, dans la
mesure où aucune pièce administrative ou
médicale ne nous avait été
préalablement fournie. En effet, pour une douzaine de cas
seulement, la fiche venait compléter un dossier
déjà constitué.

Logiciel et masque de saisie informatique

Le choix des masques de saisie (ou pages
informatisées de saisie de variables) en vu d’une
standardisation des données a été relativement
délicat. En effet, nous savions, pour avoir
dépouillé les dossiers, que
l’interprétation de la législation faite par
les caisses primaires connaissait d’importantes variations.
La procédure de reconnaissance en maladie professionnelle
est relativement complexe avec de multiples possibilités de
recours. Nous avons décidé dans un premier temps de
les intégrer au masque de saisie.

Notons que ce travail a reçu
l’autorisation de la Commission Nationale Informatique et
Liberté (CNIL).

II.1.b. Les étapes du recueil et de la saisie
d’information

Poursuite de la collecte des données

En août 1999, nous avons entamé un
nouveau travail de collecte de données. Nous avons
téléphoné aux adhérents n’ayant
pas retourné leur fiche pour les relancer en leur demandant
de bien vouloir y joindre des photocopies de l’ensemble des
pièces du dossier. Nous leur avons confirmé notre
demande par courrier en spécifiant les intitulés des
pièces demandées. A ce stade, nous n’avons pas
repris contact avec les adhérents ayant déjà
envoyé leur fiche (et ce en dépit de
l’incomplétude de ces dernières) afin de ne pas
trop les solliciter et de ne pas risquer de perdre leur
collaboration.

A chaque courrier reçu, nous avons
procédé au travail de codification, soit en
complétant les masques de saisie, soit en les modifiant au
vue des nouvelles informations. Une fois ce travail achevé,
voyant qu’il nous était impossible d’obtenir la
collaboration de l’ensemble des adhérents, nous avons
sollicité l’ADDEVA 44 et le groupement FNATH de Nantes
qui assurent le suivi de la majeure partie des dossiers des
personnes atteintes de maladies liées à
l’amiante. Nous avons pu consulter sur place des dossiers
complets et photocopier les pièces et dossiers manquants, ce
qui nous a permis d’avancer considérablement dans ce
travail. L’accueil chaleureux qui nous a été
fait à Nantes a montré l’importance de la
collaboration FNATH-ANDEVA (qui localement à Nantes se fait
au sein de l’ADDEVA 44) et de la coordination de leurs actions afin
de ne pas solliciter inutilement leurs adhérents.

La population de l’étude est
constituée de 108 personnes ayant engagé une
procédure de reconnaissance en maladie professionnelle.

La saisie/ test du logiciel

Nous avons décidé de simplifier les masques de
saisie qui, une fois testés, dans leur version initiale ne
permettaient pas une véritable standardisation. Nous nous
sommes concentrés sur les données les plus souvent
obtenues qui, seules, allaient nous permettre
d’élaborer les premières statistiques. Nous
avons conservé notamment deux dates,
considérées comme essentielles, celle de la
déclaration en maladie professionnelle et celle de la
notification de décision par la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie (CPAM). Elles ont en effet permis de
prendre la mesure des délais nécessaires à la
réparation.

La procédure de reconnaissance en maladie
professionnelle est complexe avec de multiples possibilités
de recours.

Nous avions conscience que toute simplification
pouvait comporter des risques de falsification de l’esprit de
la procédure de reconnaissance en maladie professionnelle.
Cependant, face à l’évidence d’une
certaine tendance à l’individualisation des dossiers,
il nous a fallu faire ce choix pour mettre en valeur de
façon presque systématique les variables
présentes à partir desquelles nous pouvions
dégager des données chiffrées. Nous avons
décidé qu’il serait judicieux de
réintégrer les données négligées
dans la saisie dans une étude qualitative que nous allions
réaliser ultérieurement.

II.1.c. Bilan des difficultés

Obtenir les pièces indispensables (Certificat Médical Initial, déclaration, notification

).

Données sur l’exposition

Pour les différents dossiers, nous
n’avions pas toujours les mêmes sources pour
l’exposition. Pour certains, nous avons obtenu
l’information dans les fiches (donc par la personne
elle-même ou ses proches), pour d’autres dans le
rapport d’enquête de la CPAM, pour d’autres
encore dans le compte-rendu du collège des trois
médecins, et parfois même nous avons
procédé à notre propre enquête en
fonction des certificats de travail ou de témoignages de
collègues. Nous considérons qu’il faudra
aborder ce problème dans le cadre d’une nouvelle
enquête afin de systématiser le choix des sources
sachant que celles-ci ne donnent qu’en apparence les
mêmes réponses. Dans les faits, les différentes
logiques d’acteurs induisent des modifications de
l’information. Dans une étude approfondie de
l’exposition, une approche comparative des informations
données par les différents acteurs devrait permettre
de faire apparaître les différences et
éventuelles contradictions source
d’appréciation elles-mêmes différentes
des droits à réparation des personnes exposées
à l’amiante et présentant une maladie
associée.

Individualisation des procédures

Nous verrons à travers l’étude
qualitative combien cette procédure si strictement
encadrée par la loi peut connaître une forte
individualisation dans son traitement effectif.

Au niveau des taux d’IPP, nous avions la
possibilité de saisir leur évolution dans le
traitement informatique des données, c’est au niveau
du recueil de l’information que nous avons rencontré
des difficultés car tous les adhérents ne font pas la
démarche de tenir au courant l’association de
l’évolution de leur dossier. Nous n’avons pas
affaire à des dossiers définitivement bouclés
et le recueil des données pour chaque cas ne peut être
fait une fois pour toutes. Pour les diagnostics, la
difficulté a été double car nous
n’avions pas de programme informatique permettant de saisir
de leur évolution et seuls les taux d’IPP nous
donnaient une indication du changement de l’état de
santé des malades. Le taux d’IPP étant le
résultat d’un compromis social, nous ne pouvons pas
sans problème lui attribuer une valeur indicative de
l’état de santé de la personne atteinte
d’une maladie professionnelle.

II.2. Analyse qualitative

L’étude des dossiers a
été faite à l’aide d’une approche
pluridisciplinaire, en sociologie et santé
publique :

- analyse de contenu sociologique des logiques
à l’oeuvre dans les procédures de
réparation à travers des études de cas
distribués selon une typologie permettant d’illustrer
les principaux dysfonctionnements du système.

- analyse des informations cliniques et approche des
pratiques d’expertise médicale.

II.2.a. Analyse des procédures de
reconnaissances en maladie professionnelle à travers une
étude de cas.

Nous avons réalisé cette étude
à travers une analyse de cas. Nous avons organisé les
dossiers en une typologie qui permet de faire émerger chacun
des problèmes rencontrés par les victimes dans leur
parcours de reconnaissance en maladie professionnelle. Le choix
d’intégrer à notre analyse l’ensemble des
informations de quelques dossiers exemplaires relève
d’une volonté de tenir compte d’une certaine
tendance à l’individualisation dans le traitement des
dossiers, révélatrice d’une absence de
standardisation des pratiques de reconnaissance en MP. En revanche,
certains problèmes semblent récurrents, c’est
pourquoi il nous est apparu intéressant de montrer comment
des logiques dominantes peuvent induire des pratiques qui
aboutissent au caractère quasi systématique de
certains dysfonctionnements repérés.

II.2.b. Eléments de compréhension
de l’expertise en maladie professionnelle
.

L’absence de standardisation que nous avons
évoqué offre aux médecins sollicités
par les caisses une certaine latitude dans la manière de
conduire leur expertise. Ils y semblent très attachés
dans la mesure où ils se sentent ainsi plus à
même de rassembler les informations, qui selon eux, vont
garantir la justesse de leur décision. Cela ne va pas sans
problèmes car l’indemnisation des victimes peut
dépendre de la vision que chaque expert se fait de sa
fonction. Il y a donc une certaine variabilité dans la
pratique d’expertise pouvant conduire à des
inégalités. Cette variabilité est cependant
moins importante que ce que l’on pourrait attendre
d’une pratique qui, comme nous allons le voir, joue
constamment sur la porosité des cadres légaux. Cette
analyse repose sur des entretiens menés auprès de
cinq experts. Leur discours permet d’éclairer
certaines questions soulevées dans la première
partie. Nous sommes bien conscients qu’il peut y avoir un
décalage entre discours et pratiques. Mais si le discours
n’est pas toujours le reflet de la pratique, il renseigne sur
la vision que l’on se fait de sa responsabilité. Si
cette dernière correspond à une obligation de moyens
classiques, qui rejoint la déontologie professionnelle
générale " ai-je bien joué mon
rôle ?", il apparaît très important de
mettre à jour la compréhension que les experts ont de
leur rôle. Les premières questions posées
portent sur leur trajectoire professionnelle et leur formation.
Elles visent à établir un profil
général des experts, extrêmement important dans
un domaine à l’interface du savoir et du politique
où on connaît le poids des positionnement culturels,
idéologiques, politiques et sociaux. La façon dont
sont recrutés les experts apporte également des
informations sur les logiques à l’oeuvre dans le
dispositif. Nous les avons ensuite interrogés sur leur
connaissance de la législation et sur leur pratique
elle-même afin de chercher à comprendre leur
positionnement quant à leur action entre
responsabilité individuelle de praticien compétent et
appartenance à un processus issu de négociations
complexes et collectives, et de rapports sociaux.

II.2.c. Difficultés et limites

- l’hétérogénéité des
pathologies rend difficile une analyse des procédures,
même si des invariants apparaissent dans le
déroulement de ces dernières.

- L’analyse rétrospective des dossiers
s’appuie sur une reconstruction/reconstitution du parcours
qui gomme l’expérience personnelle au fil des jours
des difficultés rencontrées par les malades et leur
famille. Dans quelques cas, des lettres et témoignages
écrits ont permis de lever le voile sur cette
expérience qui mériterait en elle-même une
recherche sociologique.

- A l’évidence, les
éléments d’information recueillis auprès
des experts constituent une approche préliminaire de cet
acte déterminant de l’issue de la
procédure.

Sur ces différentes dimensions, cette
étude exploratoire constitue une première
étape de recherche, ouvrant sur d’autres
développements.

II.2.d. Tous les noms propres dans ce rapport sont
fictifs afin de respecter la confidentialité.


Première partie :
analyse quantitative, quelques résultats
statistiques

Nous avons saisi les données concernant les
procédures engagées par 108 adhérents de
l’Andeva, l’ensemble relevant du département de
la Loire-Atlantique. Comme nous l’avons vu, ces dossiers
n’étant pas toujours complets, chaque analyse de
fréquence ne peut porter sur l’ensemble de
l’échantillon. Il s’agit de statistiques
descriptives. Elles nous informent sur les tendances de
l’échantillon et permettent d’identifier le
contexte dans lequel s’inscrivent les cas dont
l’analyse approfondie qualitative a permis de dégager
les caractéristiques actuelles du déroulement des
procédures de reconnaissance en maladie professionnelle
(MP).

Avant de fournir nos propres résultats
statistiques, nous avons jugé utile de présenter les
statistiques existantes concernant le nombre de maladies
professionnelles reconnues à Nantes pour les années
1984 à 1997. Il s’agit de données officielles
puisqu’elles nous ont été fournies par la
Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Par ailleurs, les
statistiques concernant les déclarations en MP
n’étant pas établies, il nous a
été impossible d’évaluer le nombre de
rejet effectué par la caisse de Nantes, et son
évolution.

NANTES Maladies Professionnelles reconnues, Source CNAM Tableaux
30 et 30 bis

30A

30B

30C

30D

30E

30bis

1984

11

1

5

1985

10

2

5

1986

6

2

8

1987

9

5

1

1988

8

6

7

1989

36

9

1990

17

25

3

1991

31

62

7

2

1

1992

20

81

6

1

5

1993

16

93

9

1

1994

19

121

4

1995

11

110

2

13

6

9

1996

6

116

4

12

6

7

1997

8

75

3

9

7

0

30 A = asbestose

30 B = lésions pleurales bénignes

30 C = dégénérescence maligne
broncho-pulmonaire compliquant les lésions
bénignes

30 D = mésothéliome malin primitif de la
plèvre, du péritoine ou du péricarde

30 E = autres tumeurs pleurales primitives

30 bis = cancer broncho-pulmonaire par inhalation de
poussières d’amiante

Les données fournies par la CNAM ne nous ont pas permis
de savoir si les cases vides correspondaient à des
données manquantes ou à des chiffres zéro.

Aujourd’hui, la grande majorité des
affections reconnues appartiennent à la catégorie
30b. C’est également ce que nous avons constaté
sur la base de notre échantillon. Concernant les autres
types d’affection en 1997, aucune ne franchit la barre des 10
cas reconnus, ce qui questionne les conditions de la
déclaration et de la reconnaissance en maladie
professionnelle. En effet, le nombre élevé de cas
d’atteintes pleurales peut laisser supposer que les autres
pathologies sont elles-mêmes très
sous-estimées.

Les statistiques établies ci-dessous concernent les cas
recensés par l’étude au regard des
caractéristiques suivantes : le délai de
traitement des dossiers, l’âge moyen au
décès pour les personnes
décédées, l’activité
professionnelle.

II. 1. Délai écoulé entre la
déclaration et la première notification de la
C.P.A.M. d’attribution d’un taux d’IPP.

Sur 108 cas étudiés, 45 (histogramme
1, tableau 1) ont obtenu une reconnaissance moins de 6 mois
après leur déclaration, 31 entre 6 mois et un an, 24
entre 1 an et 2 ans, et 8 personnes n’avaient pas obtenu de
reconnaissance deux ans après leur déclaration.

Cependant il faut se garder
d’interpréter ces chiffres au-delà de ce
qu’ils signifient. Ils ne rendent pas compte à
proprement parler des délais de traitement des dossiers par
l’administration. Comme nous le verrons, beaucoup ont fait
l’objet d’un rejet préalable et ce n’est
qu’après avoir exploité une ou plusieurs voies
de recours (ou même après un certificat en
aggravation) qu’ils ont été reconnus en maladie
professionnelle. Un autre angle d’approche aurait pu nous
amener à considérer que beaucoup de dossiers avaient
été traité avec empressement dans la mesure
où les lettres de contestation préalable de la CPAM
ne se sont guère fait attendre. Nous aurions par ailleurs
obtenu un nombre de rejets considérable.

Nous avons choisi de faire porter nos statistiques
sur ce que nous considérons comme une reconnaissance
effective c’est à dire la notification
d’attribution d’un taux d’IPP correspondant
à une indemnisation. Cette approche aboutit à des
délais plus importants. En revanche, cette prise en compte
de la durée permet de constater que peu de dossiers ont fait
l’objet d’un rejet définitif. Les
procédures de reconnaissance en MP sont dans une
majorité de cas extrêmement longues et complexes
puisque seulement 41,7% de notre cohorte avait en main un document
concernant le montant de leur réparation (nul ou positif)
moins de 6 mois après la déclaration.

Cette reconnaissance dans les six mois suivant la
déclaration ne signifie pas que 41,7% de
l’échantillon a obtenu satisfaction puisque certaines
personnes ont constaté une sous-évaluation de leur
préjudice et ont dû poursuivre des démarche
pour obtenir une revalorisation de leur taux d’IPP (via une
procédure de contestation).

La faiblesse des rejets définitifs tient au
fait que l’ensemble de notre population a
adhéré à une ou deux associations de soutien
aux victimes. Ce biais de recrutement explique que ces personnes
aient persévéré dans leur volonté
d’obtenir gain de cause alors que l’on sait que pour
l’ensemble de la population ayant fait une déclaration
en maladie professionnelle, le recours à toute contestation
est minoritaire. Lorsque nous parlons de
persévérance, il s’agit presque d’une
boutade car bien des cas sont résolus par l’absurde.
Ainsi certaines personnes sont par exemple reconnues en maladie
professionnelle après une aggravation de leur affection
voire même après leur décès.

Les chiffres obtenus montrent finalement moins la
lenteur de traitement des dossiers qu’une pratique
restrictive de reconnaissance en MP conduisant à un
rallongement considérable des procédures.

Pour ceux qui n’ont pas le courage de se
battre pour leurs droits et qui n’ont pu être
aidé dans leur démarche, leurs droits resteront bien
souvent lettre morte.

Parmi les 108 personnes de notre cohorte, 7
n’étaient toujours pas reconnues lorsque nous avons
arrêté notre collecte de données. Ces 7
personnes s’étaient vues notifier un rejet mais
certaines étaient engagé dans des procédures
de recours.

Histogramme n°1  : moyenne des
délais entre déclaration et notification avec un taux
d’IPP

image4

Tableau n°1 : moyenne des délais
entre déclaration et notification avec un taux
d’IPP

Catégories

(en abscisse de l’histogramme)

Délai

Fréquence

(n=108)

Pourcentage

%

1

2

3

4

0 à 6 mois

6 mois à 1 an

1 an à 2 ans

plus de deux ans

45

31

24

8

41,7%

28,7

22,2

7,4

Parmi les 101 personnes reconnues, 79 ont obtenu un
taux d’IPP inférieur ou égal à 5%, ce
qui bien sûr correspond à la sur-représentation
des cas de 30b. Vingt personnes ont été reconnues
sans être indemnisées puisqu’il leur a
été attribué un taux de 0%. Seulement six
personnes ont obtenu un taux compris entre 70 et 100% alors que
neuf personnes de notre échantillon sont
décédées.

II.2. Analyse de l’âge moyen au
décès au sein de l’échantillon.

Les neuf personnes décédées
étaient des hommes. L’âge moyen de ces
décès est de 62,4 ans. Ce chiffre est seulement
indicatif dans la mesure où notre échantillon est
trop faible pour prétendre à une quelconque
généralisation. Cependant il n’en demeure pas
moins indicatif d’une tendance à une mortalité
précoce chez les travailleurs de l’amiante
présentant une affection spécifique à
l’inhalation de poussières d’amiante. Le chiffre
de 62, 4 est nettement inférieur à
l’espérance de vie moyenne de la population masculine
française (74,2 ans) , il est également
inférieur à celui de l’âge moyen au
décès des ouvriers.

Tableau n°2 :L’espérance de
vie à 35 ans (en années) pour la population masculine
ouvrière nous est ainsi donnée par
l’INSEE 
 :

1960-1969

1980-1989

Ouvriers qualifiés

37,0

39,6

Manoeuvres

34,2

35,8

Dans notre échantillon, (tableau n°3) une seule
personne est décédée à un âge
supérieur à la moyenne nationale (83 ans). Rappelons
que tous ces hommes sont vraisemblablement
décédés des suites d’une maladie
liée à l’inhalation de poussières
d’amiante, même si certains de leurs ayants droit
n’ont pu obtenir que soit reconnu le lien entre leur
décès et la maladie professionnelles pour des raisons
que nous avons mis à jour dans notre analyse
qualitative.

Tableau n°3 : Age moyen du
décès au sein de l’échantillon

Date de naissance

Date de décès

Age de décès

(en année révolues)

31/03/1939

09/03/1935

01/01/1939

24/05/1933

01/12/1944

01/05/1916

31/07/1928

24/05/1932

02/02/1932

17/10/1996

16/03/1997

24/09/1983

14/03/1999

22/07/1998

04/04/1999

11/06/1996

15/08/1997

01/10/1995

57 ans

62

44

66

54

83

68

65

63

Age moyen de décès : 62,4 ans

8,3% de décès sur l’échantillon (9
décès pour n=108)

II.3. Activité professionnelle au sein de
l’échantillon
.

Nous avons également voulu connaître la
répartition de l’échantillon en matière
d’activités professionnelles (tableau n°4,
histogramme n°1).

Nous avons réalisé nos statistiques en
fonction du métier principal déclaré par les
victimes. La réalité du travail, notamment dans la
construction navale, qui constitue une partie importante des
activités recensées, est extrêmement complexe.
De nombreuses personnes semblent avoir été
polyvalentes. Certaines personnes ont réalisé des
travaux variés au cours d’un même emploi.
Certaines victimes, par exemple, déclarent avoir
effectué durant la même période, des travaux de
plomberie, de chaudronnerie, de serrurerie et de soudures. Notre
découpage peut à cet égard paraître
contenir une part d’arbitraire. Cependant, nous l’avons
réalisé avec le plus grand soin possible pour
qu’il corresponde à l’activité principale
effective des personnes intéressées par cette
enquête. Tous les ouvriers des chantiers navals ont
évidemment en commun d’avoir travaillé dans un
environnement de poussières d’amiante. Ils sont
nombreux à témoigner que celle-ci était
visible dans les halos de lumière.

Tableau n°4 : Activités
professionnelles exposantes au sein de l’échantillon
(fréquence)

METIERS

FREQUENCE %

Chaudronnier

Ajusteur

Calorifugeur

Menuisier

Soudeur

Tuyauteur

Mécanicien

Peintre

Plombier

Charpentier

Electricien

Opérateur polyvalent

Tourneur

Tôlier

Maganisier

Métreur

Mécanicien automobile

Monteur

Plâtrier

Photographe

Contrôleur technique

Agent technique

Matelot

Pointeur ajusteur

16.5

12.1

12.1

11

8.8

6.6

4.4

4.4

4.4

2.2

2.2

2.2

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

1.1

Camembert n°1 : Activités
professionnelle
s exposantes au sein de
l’échantillon (fréquence)

image5

La profession la plus représentée de
notre échantillon est celle de chaudronnier (code INSEE

6221). L’INSEE les définit comme des
ouvriers qualifiés travaillant, d’après des
schémas ou des plans, le métal en feuille pour
obtenir toutes formes à l’aide d’outils à
main ou de machines (plieuse, guillotine, rouleuse, etc.). Ils
procèdent à l’assemblage en atelier ou au
montage sur chantier des pièces obtenues. Les ouvriers
appartenant à notre cohorte ont été
exposés à l’amiante dans la construction
navale.

Les ajusteurs arrivent en deuxième position
dans notre échantillon (12,1%). Ils sont
répertoriés sous le code INSEE 6231. Ce sont des
ouvriers qualifiés réalisant le montage
d’ensembles mécaniques (gros moteurs, machines-outils,
etc.). Ils procèdent souvent à l’ajustage et
à la finition des éléments à monter.
Ils en effectuent le réglage et en contrôlent la
conformité et le bon fonctionnement. Dans les chantiers
navals, les ajusteurs travaillaient au montage de
chaudières. Avant certains travaux, ils procédaient
au retrait de l’amiante.

Les calorifugeurs arrivent en deuxième
position avec les ajusteurs. Si le pourcentage le plus important de
personnes affectées par une MP 30 ou 30bis dans notre
étude ont exercé le métier de chaudronnier, il
semblerait que ce soit le calorifugeage en tant que
procédé qui soit le principal facteur
d’exposition.

11% de l’échantillon est
constitué par des menuisiers (code 6292). Pour
L’INSEE, ce sont des ouvriers qualifiés qui,
généralement à l’aide de machines et en
grandes séries, façonnent des pièces en bois,
ou les assemblent pour fabriquer des meubles et objets analogues,
dans le cadre d’une production industrielle. Les menuisiers
de notre échantillon ont effectué ce travail dans
l’aménagement naval (tableau n°5). Ils
découpaient et perçaient des panneaux de marignite
destinés au cloisonnement à bord des navires. Ils
étaient également amenés à percer des
plafonds coupe-feu.

Ils signalent avoir inhalé des
poussières de ciment à base d’amiante lors de
la fabrication des sols. De plus ces ouvriers travaillaient au
côté des tuyauteurs et des calorifugeurs qui posaient
de l’amiante pour isoler les tuyaux.

Les soudeurs constituent 8,8 % de
l’échantillon (code 6223). Ce sont des ouvriers
qualifiés exécutant, d’après des plans,
l’assemblage soudé, par tout procédé
(soudure oxy-acétylénique, soudure à
l’arc, etc.), des pièces métalliques. En
général, d’après les résultats
officiels de l’INSEE), ils choisissent eux-mêmes le
mode opératoire le mieux adapté.

Les soudeurs de notre étude ont tous
signalé des soudures à l’arc. Ils disent avoir
inhalé des poussières d’amiante dans les
compartiments machines et chaufferies où " était
déposées de grosses concentrations
d’amiante ". Ils étaient en contact permanent
avec ce matériau car ils travaillaient de concert avec les
calorifugeurs. L’un témoigne : " à
chaque mouvement, nous déplacions des nuages de ce poison.
Les échafaudages en étaient couverts. Nous
étions des dizaines à travailler, chaudronniers,
soudeurs, ajusteurs, échafaudeurs, calorifugeurs,
électriciens. Ils se déplaçaient sur les
échafaudages, faisaient tomber l’amiante qui volait
dans l’air. Les poussières étaient visibles
dans les rayons lumineux ".

Les tuyauteurs représentent 6,6% de
l’échantillon (code 6222). Selon la définition
de l’INSEE, ce sont des ouvriers qualifiés
travaillant, d’après des plans ou des schémas
à la mise en forme, à l’assemblage, au montage
de tuyauteries industrielles alimentant différents
équipements industriels. Les tuyauteurs concernés par
cette étude ont travaillé dans des navires en
réparation et en construction. Ils ont utilisé de la
toile d’amiante pour protéger les divers appareils,
voire même pour se protéger eux même. Ils
déclarent avoir travaillé à proximité
des calorifugeurs quand ils n’ont pas eux même rempli
des fonctions de calorifugeur.

Les mécaniciens sont également
représentés parmi les victimes d’une maladie
professionnelle liée aux poussières d’amiante
(4,4% de l’échantillon). On les trouve dans les
chantiers navals, les centrales électriques, et la marine
marchande.

Un mécanicien en marine marchande
évoque la " manipulation de conduites
calorifugées avec de l’amiante " Comme beaucoup
de victimes concernées par cette enquête, il raconte
avoir travaillé en compagnie de calorifugeurs.

Les électriciens de notre cohorte
appartiennent au secteur des chantiers navals (cf. tableau n°5)
et à celui du bâtiment. Leur travail consistait
à faire de l’entretien et du dépannage. Un
électricien des chantiers dit avoir fait des " recuits
de soudures par résistances électriques
isolées par de la toile d’amiante ". Il
effectuait lui-même le retrait de cette toile d’amiante
à la fin du recuit.

Un autre électricien évoque le travail
" de pose de fluo " sur des plafonds floqués
à l’amiante.

Il était régulièrement
amené à faire passer des câbles dans ces
faux-plafonds.

C’est par le biais de nombreuses professions
que les personnes composant notre échantillon ont
été exposées à l’amiante.
Certaines victimes sont seules à représenter leur
métier. Elles ont pu être tourneur, tôlier,
magasinier, métreur, mécanicien automobile, monteur,
plâtrier, photographe, contrôleur technique, matelot,
pointeur. Dans cette catégorie, il faut distinguer les
professions des chantiers navals -qui pour être
isolées en tant que telles n’en sont pas moins proches
dans les tâches qu’elles comportent et dans
l’environnement de travail qu’elle supposent
d’autres professions précitées- et les
professions relevant de secteurs différents.

Les métiers de monteur, pointeur,
tôlier sont évidemment à rapprocher des
premiers décrits (calorifugeur, chaudronnier...).
D’autres métiers non ouvriers tels que
contrôleur technique ont également exposé
à l’amiante puisque les personnes qui
l’exerçaient se rendaient régulièrement
sur les chantiers pour suivre l’avancement des travaux. Le
travail de bureau n’était pas non plus une garantie de
non-exposition puisque certains bureaux sur les chantiers
étaient installés dans les ateliers de montage. Le
photographe de notre échantillon n’a pas non plus
véritablement travaillé au contact direct de
l’amiante mais il partageait avec les ouvriers un
environnement de travail que certains décrivent comme
" saturé d’amiante ".

Quant au magasinier, il manipulait plusieurs types
d’amiante stockés dans le magasin du chantier. Le
mécanicien automobile réalisait le
dépoussiérage de garniture de freins en enceinte sous
pression.

La quasi totalité des dossiers consultés
contenaient des éléments sur une exposition à
l’amiante.

Tableau n°5 : Exposition par secteur
d’activité professionnelle.

Secteur

Fréquence

(n=108)

Pourcentage

%

Fabrication et réparation automobile

B.T.P (Bâtiments et travaux publics)

Chantiers navals

Autre

Données manquantes

1

10

64

19

14

1%

9

60

17

13

Ces quelques résultats statistiques permettent
d’approcher :

- la diversité des métiers exposant à
l’amiante dans un nombre restreint de secteurs
d’activité

- la durée des procédures de reconnaissance (avant
le décret d’avril 1999 modifiant les délais
d’instruction par les caisses).

L’étude des conditions de reconnaissance
elle-même supposait une étude qualitative.


Deuxième partie : analyse qualitative

I Analyse des procédures de reconnaissance

En France, la grande majorité des maladies
d’origine professionnelle dues à l’inhalation de
poussières d’amiante -cancers et fibroses- ne sont ni
reconnues ni indemnisées : la charge morale et
financière est dans ce cas reportée d’abord sur
les victimes et ensuite sur la collectivité (Assurance
maladie, Mutualités, contribuables). Cet état de fait
a eu des conséquences dramatiques en terme d’alerte et
de mise en place de la prévention. Par ailleurs, les
conséquences ont été et sont encore
aujourd’hui très lourdes en termes humains et
financiers pour les victimes et leurs familles. Beaucoup de
maladies d’origine professionnelle ne sont tout simplement
pas déclarées. Notre étude ne recense que des
cas déclarés, dont certains ont abouti à des
rejets dans des conditions qui constituent l’objet même
de notre réflexion.

La CPAM ou l’organisme de
Sécurité Sociale équivalent doit
vérifier si la maladie déclarée répond
aux conditions du tableau, c’est-à-dire :

- à la désignation de la maladie

- au délai de prise en charge

- à la durée d’exposition

- aux travaux énumérés dans les
listes indicatives et limitatives

Si toutes les conditions du tableau sont remplies,
la nouvelle législation prévoit que le dossier sera
transmis à un Médecin Agréé en
matière de pneumoconiose (M.A.P) ou, dans les cas
considérés comme médicalement complexes et
difficiles (cancers, décès de la victime) à un
Collège de trois médecins. Ce sont eux qui sont
chargés d’examiner la victime et de
caractériser médicalement la maladie.

Rappelons que nous avons obtenu nos dossiers par
l’intermédiaire de l’ANDEVA et de la FNATH, deux
associations ayant pour vocation de défendre les victimes.
Nous pouvons faire l’hypothèse que ce sont les
victimes ayant eu le plus de difficultés qui se sont le plus
volontiers adressées à ces deux associations. De
même, on peut penser que des personnes soutenues dans leur
démarche de reconnaissance en MP ont à terme plus de
chances d’être reconnues. Par le biais de
l’association, les victimes sont mieux orientées dans
leurs actions, et sont peut-être plus
persévérantes.

L’analyse de contenu des dossiers nous a
permis d’établir : une typologie des
différentes situations rencontrées. Ces
dernières sont présentées ci-dessous à
l’aide d’études de cas.

I.1.Un exemple de dossier simple

Le cas de Mr Bolet

Nous avons quelques dossiers qui apparemment ne
posent pas de problèmes particuliers. Cependant, nous savons
qu’il faudrait réaliser une enquête plus
approfondie sur chaque cas (avec notamment tous les
éléments médicaux : EFR...) pour
affirmer qu’ils ont été traités dans le
respect du droit des victimes. Notons que les dysfonctionnements
que nous avons repérés ne sont pas l’exception
et apparaissent même comme structurels. Parmi les dossiers
pour lesquels nous n’avons pas mis en évidence de
difficultés particulières, nous avons toutefois
presque toujours retrouvé la lettre de contestation
préalable qui affranchissait la caisse des délais
normalement observables.

BOLET Jean-Claude né en 1940

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédure de reconnaissance en maladie
professionnelle

CMI : certifie être atteint d’asbestose
(plaques calcifiées bilatérales antérieures
symétriques).

Déclaration : asbestose

Expert  : tableau n°30 sous forme de
lésions pleurales bénignes à savoir des
plaques pleurales plus ou moins calcifiées
bilatérales, pariétales, sans retentissement
fonctionnel respiratoire.

M. Bolet décrit une dyspnée
d’effort à la marche rapide, il n’a pas de
trouble bronchitique, ni de douleurs thoraciques habituelles.

Spirométrie : résultats
normaux

Médecin conseil :

Tableau n°30.

Adhérent :
01/11/1959 au 03/02/1975

Société SEDEM

Exposition à l’amiante en montant des
commandes d’ouverture à bord des bateaux (chantiers de
St Nazaire, Toulon, Brest, Lorient).

Certificat de travail SEDEM :

01/11/1959 au 03/02/1975

Enquête :01/11/1959 au
03/02/1975

Magasinier-monteur

Installation des commandes de ventilateur. Lors de
la pose des gaines, dégarnissait les panneaux et le
calorifuge en amiante. Travail en présence des
calorifugeurs, des chaudronniers, des menuisiers qui manipulaient
des cordons, des coquilles, des matelas, ou des panneaux
d’amiante.

CMI : 05/04/1995

Déclaration : 16/06/1995

Lettre de réserve :21/06/1995

Enquête :20/07/1995

Reconnaissance :08/12/1995

Rapport médical AIP : 23/02/1996
(3%)

Notification : 19/01/1996

3% au 05/04/1995

Faute inexcusable : 12/11/1997

Contestation faite : pas
d’éléments.

Le dossier apparaît très simple avec un
diagnostic médical clair et des délais
d’exposition en accord avec la législation concernant
la reconnaissance en maladie professionnelle. Pourtant à
dater de cinq jours après la déclaration, la victime
reçoit une lettre de réserve. Il semble que comme
cela a déjà été identifié dans
d’autres études, pour ne pas se voir opposer le
délai de soixante jours à l’issue duquel elle
est réputée reconnaître tacitement la MP, la
CPAM conteste la déclaration. Cela n’a pas eu de
conséquences réelles dans le traitement de ce dossier
dans la mesure où M. Bolet a été reconnu un
peu moins de six mois après la déclaration, ce qui le
classe parmi les plus " chanceux ".

Il a reçu un taux d’IPP de 3 % ;
les experts considèrent que sa pathologie ne
s’accompagne pas d’un retentissement fonctionnel
respiratoire. Pourtant la victime décrit une dyspnée
d’effort. Même si les médecins
considèrent qu’il n’y a pas lieu de parler de
troubles fonctionnels respiratoires en présence
d’examens spirométriques " normaux ", on
peut s’interroger sur le fait qu’ils ne lui aient pas
attribué le taux de 5%. En effet d’après le
barème d’invalidité du 8 juin 1989 aux plaques
pleurales sans atteinte fonctionnelle doit correspondre un taux
d’IPP compris entre 1 et 5%. Attribuer un taux de 5% aurait
été un moyen de reconnaître les
difficultés rencontrées dans la vie quotidienne par
cette victime. Même dans les dossiers où nous
n’avons pas affaire à d’importants
problèmes de procédure, une logique restrictive
d’évaluation du préjudice se fait sentir.

I.2. Dossiers rejetés initialement

Nous avons vu que pour ne pas se voir opposer le
délai de 60 jours à l’issue duquel elle est
réputée reconnaître tacitement la MP, la CPAM
conteste très souvent la déclaration. C’est une
disposition que la CPAM appelle une " contestation
préalable ". Cette pratique ayant été
presque systématisée, nous nous sommes davantage
intéressé aux dossiers qui ont fait l’objet
d’un refus initial (et parfois définitif) faute de
pouvoir répondre (selon l’organisme de
sécurité sociale) aux conditions prévues par
le tableau.

I.2.a. Non reconnaissance liée au
délai de prise en charge ou à l’exposition

Les cas de Messieurs Damel, Nabet, Dupommier.

A chaque affection inscrite dans le tableau est
associé un " délai de prise en charge ". Ce
délai représente, d’un point de vue
réglementaire, le " temps maximum qui peut
s’écouler entre la fin de l’exposition aux
agents nocifs et la constatation de l’affection ". La
cessation de l’exposition au risque d’inhaler de
l’amiante marque donc le début du délai de
prise en charge. La fin de l’exposition peut résulter,
par exemple, d’une modification du poste de travail,
d’un changement d’emploi, d’un licenciement ou
d’un départ en retraite.

Pour la prise en charge des affections figurant dans
les tableaux 30 et 30bis, une durée minimum
d’exposition à l’inhalation de fibres
d’amiante est exigée. Elle est aujourd’hui de 5
ans pour toutes les affections prises en compte par le tableau
n°30 et de 10 ans pour le cancer broncho-pulmonaire qui figure
au tableau n°30 bis. Il faut savoir que toute maladie
professionnelle due à une exposition à un agent
toxique implique -pour qu’il y ait reconnaissance-
d’apporter la preuve de cette exposition. Les enquêtes
en ce sens sont normalement menées par la CPAM auprès
des employeurs et de la victime de MP. Les premiers peuvent nier
toute exposition. En effet l’enquête se limite le plus
souvent à prendre note du discours de l’employeur.
Selon les travaux d’Iwatsu-Brochard, les procédures
administratives de recherche de l’exposition ne sont pas
à l’échelle des difficultés qui existent
pour retracer les expositions. Dans le cas de l’amiante, les
expositions remontent fréquemment à une trentaine
d’années auparavant et, complication
supplémentaire, on constate alors soit la disparition des
entreprises, soit la disparition des installations et des
conditions de travail de l’époque. Il est ainsi
très difficile pour la victime d’apporter la preuve de
son exposition habituelle à l’amiante. Ainsi, il lui
est recommandé par l’ANDEVA, lorsque cela est
possible, de recueillir auprès d’anciens
collègues de travail, des témoignages écrits
qui font état, de la manière la plus
détaillée possible, de cette exposition.

De nombreux problèmes semblent lier à
la non prise en compte des ressources offertes par la
législation parmi lesquelles l’article L.461-4 du code
la sécurité sociale. Il spécifie que
" tout employeur qui utilise des procédés de
travail susceptibles de provoquer des maladies professionnelles
mentionnées à l’article L.461-2 est tenu
[...] d’en faire la déclaration à la
caisse d’assurance maladie et à l’inspecteur du
travail [...]. Le défaut de déclaration peut
être constaté par l’inspecteur du travail qui
doit en informer la caisse primaire ".

Le respect de cet article aurait dû permettre
de recueillir de nombreuses données sur les entreprises
utilisatrices d’amiante et aurait dû faciliter les
enquêtes sur l’exposition. Mais cet article est
resté le plus souvent lettre morte, obligeant chaque victime
à apporter la preuve de son exposition. Dans la grande
majorité des cas, les enquêtes auraient pu être
simplifiées, tout en apportant des éléments
sûrs.

De nombreuses notifications effectuées par
les caisses primaires sont ainsi notifiées " le rapport
d’enquête indique que M. X a pu être
exposé (dates) ", " considérant cependant
que M. X n’apporte pas la preuve qu’il a
été effectivement exposé au risque pendant les
périodes précitées, décide de maintenir
le refus de prise en charge ". Ce M. X peut avoir
exercé la profession de tuyauteur-calorifugeur dans une
raffinerie de pétrole dans les années 60. Or toutes
les études relatives aux relations entre profession et
incidence des maladies dues à l’amiante
s’accordent pour considérer que les calorifugeurs ont
représenté l’un des métiers les plus
exposés à l’amiante. Dans les années
60-70, il était impossible d’échapper à
l’exposition à l’amiante quand on
exerçait ce métier, à fortiori dans les
raffineries de pétrole. En effet, dans les rapports
concernant les expositions à l’amiante, deux secteurs
d’activité ont fait l’objet d’une
conclusion d’exposition " à priori ". On y
relève deux secteurs :

- isolation, avant 1996.

- raffinerie, pétrochimie 1996

Nous allons présenter trois exemples de
dossiers ayant essuyé un refus initial au motif que les
conditions relatives à la durée d’exposition au
risque prévues par le tableau n’ont pas
été remplies.

DAMEL René né le 28 mai 1928

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

CMI : 10/03/1997

Plaques pleurales

Reconnaissance : 12/07/1999 en 30b

Adhérent :

15/11/1949 au 03/03/1952

Chantiers de la Loire St-Nazaire

Menuisier à bord des bateaux

Travail à proximité du flocage des
plafonds.

05/03/1952 au 29/05/1953

Piermon et Cie St-Maur des Fossés

Menuisier-ébéniste à
bord des bateaux.

01/06/1953 au 05/07/1953

Mars Simon et Cie Paris

Menuisier-ébéniste à
bord des bateaux.

(pellicule d’amiante dans l’air du
bord).

Dernier employeur : société de
construction mécanique Huard.

Retraite : 01/06/1988

CMI : 10/03/1997

Déclaration : 10/03/1997

Collège des trois
médecins
 : 22/12/1998

Dossier soumis par la CPAM au
CRRMP
 :26/03/1999

Lettre de réserve : 22/06/1999
(les éléments réunis à ce jour ne
permettent pas à cet organisme de se prononcer sur la prise
en charge de la maladie professionnelle).

Avis CRRMP :23/06/1999

Le comité constate qu’il y a un lien
direct entre la pathologie que vous présentez et votre
travail habituel.

Le comité vous reconnaît le
bénéfice de la MP n°30 paragraphe B.

Recours CRA : 08/07/1999

Reconnaissance :12/07/1999

Annulation recours CRA : 22/07/1999

Les cinq années d’exposition
n’ayant pu être prouvées, ce dossier a
été renvoyé au CRRMP ce qui a
considérablement retardé la reconnaissance.

Notons que dans les cas d’expositions
inférieures à cinq ans, jusqu’en 1996, les
caisses pouvaient demander au collège des trois
médecins de lever la clause des cinq ans. En revanche,
depuis la circulaire d’août 1996, l’instruction
finale du dossier est aiguillée sur le système
complémentaire avec perte de la présomption
d’origine .

NABET Françoise pour NABET Jean né le
31/03/1936.

Date de cessation de travail le 31/05/1992.
Décédé le 17/10/1996

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Première constatation
médicale
 :
16/01/1996

CM : 05/06/1996 a été
exposé à l’amiante. A un cancer bronchique
primitif (lavage alvéolaire en cours).

Employeur Dassault
Electronique

13/08/1996

" aucune activité d’usinage de
pièces comportant de l’amiante n’a
été exécutée à l’atelier
mécanique "

07/10/1996

" à notre connaissance,
l’environnement de travail de monsieur Nabet n’a jamais
présenté d’exposition au risque ".

Madame Veuve Nabet, lors de
l’enquête légale évoque un contact avec
l’amiante se présentant sous forme de plaques
d’un mètre de long sur cinquante centimètres de
large.

Deux certificats de travail :

- Société des grands travaux
d’électrification et de canalisations.

Manoeuvre

Du 09/04/1956 au 11/08/1956

- Dassault Electronique

30/10/1961 au 31/05/1992

Technicien de mécanique

Première constatation
médicale
 :
16/01/1996

CM : le 05/06/1996

Déclaration : 12/06/1996

Lettre de réserve :
28/06/1996

Enquête : 16/12/1996

Rejet : le 10/02/1997

Recours CRA : 03/04/1997

Contestation de la décision de la caisse
primaire d’assurance maladie notifiée le 10/02/1997 qui
refuse la prise en charge au titre de la législation
professionnelle, de l’affection dont était atteint son
mari.

Procès verbal CRA :
10/06/1997

Confirme le bien-fondé de la décision
de refus de prise en charge de la maladie professionnelle du
service administratif spécialisé et rejette la
requête formulée par Madame Nabet.(demande
d’indemnisation).

Recours devant le TASS : 28/06/1997

Demande de reconnaissance de la maladie
professionnelle dont son époux est
décédé.

Réponse TASS : 09/04/1999

Impossibilité de fixer le recours à
une audience ( absence d’argument et de pièce à
l’appui)

Ce dossier présente un certain nombre
d’anomalies. Après une lettre de réserve, le
reconnaissance de la maladie professionnelle a été
rejetée. Un recours effectué devant le CRA a
confirmé la première décision. Pourtant le
certificat médical initial assure que M. Nabet était
atteint d’un cancer bronchique primitif.

Quant à l’exposition professionnelle
à l’amiante, elle apparaît plus que probable. M.
Nabet a travaillé 4 mois à des travaux
d’électrification et de canalisations. Il a ensuite
travaillé 29 ans chez Dassault Electronique en tant que
technicien de mécanique. L’employeur ne
reconnaît aucune exposition à l’amiante dans les
ateliers de mécanique en vertu de quoi son exposition
n’a jamais été reconnue. Le recours devant le
TASS formé par l’épouse de M. Nabet
après son décès est resté lettre morte
faute d’arguments et de pièces à
l’appui.

A qui revient ici le bénéfice du
doute ? La victime et sa famille ne sont pas parvenues à
faire la preuve de dix ans d’exposition à
l’inhalation de poussières d’amiante. Les
travaux effectués par M. Nabet ne figurent pas sur la liste
limitative, l’employeur affirmant qu’il n’y a pas
eu usinage de pièces comportant de l’amiante dans son
atelier de mécanique. N’y a-t-il eu également
aucun travail de découpe, de ponçage de
matériaux contenant de l’amiante ? N’y
a-t-il eu aucune fabrication de matériels de friction
contenant de l’amiante ? N’y a-t-il eu aucune
activité d’entretien ou de maintenance
effectuée sur des équipements contenant des
matériaux à base d’amiante ? Ce dossier
nécessiterait une enquête approfondie avec des
témoignages de collègues de M. Nabet.

DUPOMMIER Michel né le 13/12/1952,
décédé le 22/07/1998

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Déclaration :
16/12/1997

Cancer de la plèvre

Médecin (service de
pneumologie)
 :

Le 19/11/1997

Le 24/11/1997

Le 15/12/1997

Antécédents : -tabagisme 14 PA
arrêté 15 j auparavant.

- exposition à l’amiante pendant cinq
ans.

- antécédents familiaux de cancer
bronchique.

C’est l’apparition il y a 15 j,
d’une douleur latérothoracique gauche, associée
à une dyspnée d’effort qui a motivé la
réalisation d’une radiographie pulmonaire objectivant
un épanchement pleural gauche. Le patient a
été hospitalisé en Pneumologie où le
diagnostic de mésothéliome de forme
épithéliale a été effectué sur
des biopsies.

Le scanner thoracique objective un
épanchement pleural gauche abondant avec un
épaississement multinodulaire de la plèvre sur
pratiquement toute sa hauteur. Il existe par ailleurs un syndrome
de masse hétérogène en avant du
péricarde, compatible avec un envahissement de la
chaîne thoracique interne gauche. Par ailleurs, il existe une
atélectasie sub-totale du lobe inférieur gauche avec
une petite infiltration au niveau de la lingula.

Au total épanchement pleural depuis fin
1987

Diagnostic de mésothéliome

Médecin CHU (oncologie médicale
thoracique et digestive)
 :

24/07/1998

certifie que M. Dupommier est
décédé le 22 juillet 1998 d’une maladie
contractée suite à une exposition à
l’amiante.

Adhérent :

Dubigeon Normandie

03/12/1973 au 13/10/1978

Menuisier (sciage des panneaux)

+ 5 mois en 1972-1973.

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

01/01/1972 au 01/01/1975

Médecin CHU : 1972-1977

Certificat de travail :

Ateliers Normand

- du 01/10/1966 au 30/05/1969

en qualité d’apprenti

- du 01/10/1969 au 09/07/1971

- du 31/07/1972 au 08/06/1973

en qualité d’ouvrier

Dubigeon-Normandie S.A

- du 03/12/1973 au 28/02/1974

- du 01/03/1974 au 31/03/1976

- du 01/04/1976 au 13/10/1978

en qualité de menuisier

Note : lors de l’année 1972-1973,
pendant une durée de cinq mois, les Ateliers Normand ont
prêté du personnel au Chantier Dubigeon. M. Dupommier
faisait partie de ce personnel.

P.S : a fini sa carrière comme agent
technique dans un CAT

Déclaration :
16/12/1997

Lettre de réserve :
30/12/1997

Saisine CRRMP : 08/03/1999

Les conditions relatives à la durée
d’exposition au risque prévues à ce tableau ne
sont pas remplies (exposition au risque du 01/01/1972 au
01/01/1975).

La maladie de M. Dupommier a été
nettement caractérisée. Le diagnostic de
mésothéliome de forme épithéliale a
été effectué sur des biopsies. Le
mésothéliome est reconnu comme le cancer de
l’amiante. S’il peut exister d’autres causes au
mésothéliome, ce sont des cas (d’après
la littérature scientifique) peu fréquents. Dans le
cas qui nous concerne, où le patient a été
exposé à l’amiante, aucun doute sérieux
ne justifie d’entraver le processus de reconnaissance en
maladie professionnelle. Le dossier a été
rejeté au motif que les conditions relatives à la
durée d’exposition au risque prévues au tableau
n’ont pas été remplies. La durée
d’exposition prévue est de cinq ans. La caisse a
comptabilisé pour cette victime 3 ans du 01/01/1972 au
01/01/1975. Ces dates apparaissent comme arbitraires et ne
correspondent à aucun poste précis occupé par
la victime ni même à aucun contrat de travail. A la
date du 1 er janvier 1972, M. Dupommier travaillait aux
Ateliers Normand en qualité d’apprenti depuis plus de
deux ans. La date du 1 e janvier ne correspond à
rien de précis concernant sa carrière, pas plus
qu’elle ne correspond à l’arrivée de ce
matériau aux Ateliers Normand. Selon toute vraisemblance M.
Dupommier a été exposé bien avant le
1 er janvier 1972. Quant à la date de fin
d’exposition qui répond elle aussi à un
découpage très net en année civile, rien ne
prouve qu’elle correspond réellement à
l’abandon du matériau ou à la mise en place
d’un système de protection individuel ou collectif
efficace. Dans les faits (cf le tableau ci-dessus), la victime
comptabilise plus de cinq années d’exposition. Quand
bien même sa famille ne pourrait pas le prouver, le
diagnostic de mésothéliome aurait dû suffire
pour que justice soit faite c’est-à-dire pour que
soient reconnus la maladie professionnelle et ensuite le lien entre
le décès de M. Dupommier et cette dernière.
L’enjeu est important puisqu’il s’agit de
l’attribution ou non d’une rente d’ayant droit
à la veuve de la victime. Nous voyons que lorsque la
reconnaissance en maladie professionnelle se fait attendre dans le
cas de pathologies graves, le décès intervient avant
même que la caisse ait statué. Ensuite la
reconnaissance du lien entre le décès et la maladie
professionnelle est d’autant plus difficile à
obtenir.

C’est pour ces raisons que l’ANDEVA
réclame un assouplissement des exigences concernant les
preuves d’exposition et propose, par exemple, une liste de
professions valant preuve d’exposition pour les
mésothéliomes. Rappelons que le
mésothéliome est un cancer spécifique de
l’amiante. Il arrive qu’il n’entraîne
aucune réparation alors même que l’on sait que
la victime a été exposée de par sa profession.
Cependant, dans le cas étudié, dans le cadre de la
législation actuellement en vigueur, le lien de
causalité entre l’exposition à l’amiante
et le décès aurait pu être établi sans
aucune difficulté s’il n’y avait eu cette
volonté évidente de chercher des arguments en faveur
de la non-réparation. Les employeurs ont tout
intérêt à sous-déclarer
l’exposition au risque de leur employé et
l’enquête administrative se contente
d’entériner leurs propos. Le recours au CRRMP
n’a pas débloqué cette situation
d’injustice. Ce dossier met donc aussi en cause le
fonctionnement du système complémentaire.

1.2.b. Non reconnaissance de la relation entre le
décès et la maladie professionnelle

Les cas de messieurs Legal, Thevenet, Castel.

Nous l’avons vu, le lien entre le
décès et la maladie professionnelle peut être
lié à une non reconnaissance initiale du
caractère professionnel de la maladie. Mais nous avons
également été confronté à des
dossiers pour lesquels la MP était reconnue avec une
série d’aggravations et dont le décès
n’a pas été reconnu en rapport avec la MP. Il
s’agit de cas de décès survenus à la
suite d’une série d’aggravation qui selon toute
vraisemblance était bien en rapport avec la MP.

Nous présentons ici deux dossiers illustrant
ces cas de figure. Nous en avons inséré un
troisième qui a été reconnu. Cette mise en
perspective illustre le fait qu’il n’y a pas toujours
de raisons objectives, à tout le moins évidentes,
dans les différences de traitement que l’on peut
trouver entre deux dossiers.

LEGAL André, décédé le
11/06/1996

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Collège des trois
médecins :
10/10/1992

Lésions pleurales bénignes, à
savoir plaques pleurales calcifiées bilatérales
diaphragmatiques et pariétales. A noter l’existence
d’une opacité du lobe inférieur gauche, en
cours d’exploration. Retentissement fonctionnel respiratoire.
(10%)

Intervention médicale :
08/12/1992

Lobectomie inférieure gauche.

Collège des trois
médecins
 :19/06/1993

Il s’agit d’un cancer broncho-pulmonaire
primitif périphérique, d’une lésion
maligne dont la relation avec l’amiante est
médicalement caractérisée dans la mesure
où il existe un taux de 62 360 CA/g (étude sur le
parenchyme pulmonaire). (70%)

Révision : 29/06/1995

Lésions malignes dont la relation avec
l’amiante est médicalement
caractérisée.

Rapport médical de révision
d’incapacité permanente
 : 13/02/1997

Aggravation de la MP sous la forme de
métastases osseuses diagnostiquées sur une
scintigraphie osseuse réalisée le 30/05/1996

Le décès n’est pas imputable
à la MP.

Pas de données

Déclaration :
07/03/1992

Collège des trois
médecins
 : 10/10/1992 (10%)

Collège des trois médecins
19/06/1993 (70% à compter du 10/10/1992 date de la
constatation de l’opacité lobaire inférieure
gauche)

Aggravation : 01/06/1996

Rapport médical de révision
d’incapacité permanente
 : 13/02/1997
(100%)

Lettre Caisse Primaire d’Assurance
Maladie
 : 19/03/1997 concernant la rente de conjoint
survivant
.

Il apparaît que son décès
n’est pas en rapport avec la maladie. Pas de
possibilité d’attribution d’une rente de
conjoint survivant.

En 1992, M. Legal est reconnu pour des plaques
pleurales avec retentissement fonctionnel respiratoire
indemnisées sur la base d’un taux d’IPP de 10%.
Dès cette époque est signalée une
opacité du lobe inférieur gauche. Il lui faudra
attendre le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire pour être
indemnisé sur la base d’un taux d’IPP de 70%
(à compter de la date de la constatation de
l’opacité lobaire).

Il est reconnu à 100% après son
décès. En revanche alors que le rapport
médical de révision d’incapacité
permanente a bien reconnu l’aggravation de la MP sous forme
de métastases osseuses. Le décès qui
s’en est suivi est dit non imputable à la MP. En 1997,
la veuve de M. Legal a reçu une lettre l’informant que
le décès de son mari n’était pas en
rapport avec l’amiante.

THEVENET né le 24/05/1932,
décédé le 15/08/1997

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

CPAM : 04/12/1989

Lésions radiologiques pleurales
évoquant une asbestose. Résumé des
séquelles : asbestose professionnelle nettement
caractérisée non indemnisable.

Scanner thoracique, scanner abdominal :
12/02/1997

Epanchement pleural droit, cloisonné++,
à caractère pseudo-tumoral, toujours suspect dans ce
contexte de plaques pleurales calcifiées d’allure
asbestosique.

Nodule de la base droite, éventuellement
à caractère scissural. Ces modifications
méritent la poursuite du bilan (recherche d’arguments
en faveur d’un mésothéliome).

Ponction thoracique
scanoguidée
 :17/02/1997

Institut d’Histo Pathologie :
17/03/1997

Processus tumoral malin épithélial

glandulo papillaire ayant plus
d’éléments morphologiques en faveur de son
caractère secondaire.

Une des hypothèses à envisager est
celle d’une lésion secondaire à une tumeur
pulmonaire.

Institut d’Histo Pathologie :

24/03/1997

La notion de lésions diffuses
bilatérales avec aspects de plaques calcifiées dans
un contexte d’asbestose repose le problème d’un
mésothéliome épithélial.

Institut d’Histo Pathologie :
24/04/1997

La relecture par le panel des
mésothéliomes exclut à
l’unanimité ce diagnostic.

Il faut donc retenir la première proposition
diagnostique de tumeur épithéliale maligne
(carcinome).

Pneumologue : 25/07/1997

L’examen du dossier de M. T n’apporte aucun
élément formel en faveur d’une tumeur
pulmonaire primitive. Le cliché du 22 juillet montre un
épanchement pleural gauche avec un poumon partiellement
décollé probablement après ponction, à
droite, il existe des opacités pulmonaires
d’étiologie indéterminée, diffuses, et
une opacité pariétale. Le scanner du 17
février

retrouve un épaississement pleural
irrégulier bilatéral, et un nodule de la base droite
d’origine soit pleurale soit parenchymateuse.

Médecin-conseil :22/09/1997

Lésions pleurales bénignes à
type de plaques pleurales bilatérales. Par ailleurs, ce
patient est porteur d’une pathologie pleurale
métastatique (cf compte-rendu anatomopathologique du
20/02/1997) et si au départ il existait un doute quant
à un éventuel mésothéliome, ce doute a
été levé par le panel des anatomopathologistes
qui a exclu à l’unanimité ce diagnostic. La
pathologie présentée n’est pas en rapport avec
la MP n°30 B.

CPAM :17/10/1997

Les lésions reconnues en 1989 justifient en
application du barème actuellement recommandé par le
Haut Comité Médical de la Sécurité
Sociale un taux d’IPP de 3%.

Adhérent  : de
1965 à 1987

Chantiers de l’Atlantique Mécanique
Montoir.

Chaudronnier

Calorifugeage des moteurs de locomotive SNCF et
moteurs des navires de chantiers navals de St Nazaire à
l’amiante.

Mise en place et fabrication de joints en
amiante.

Certificat de travail ALSTHOM Division
Mécanique
 :

- en qualité de Jeune Ouvrier

du 25.10.1949 au 31.05.1950

- en qualité d’Aide Professionnel
OS1

du 01.06.1950 au 22.06.1952

- en qualité de Manoeuvre Gros Travaux
M2

du 23.06.1952 au 12.08.1952

- en qualité d’Aide Professionnel
OS1

du 13.08.1952 au 28.04.1954

- en qualité de Manoeuvre Gros Travaux
M2

du 29.04.1954 au 30.09.1954

- en qualité d’Aide professionnel
OS1

du 01.10.1954 au 31.03.1955

- en qualité de mâteur 0S2

du 01.04.1955 au 14.11.1960

- en qualité de chaudronnier OP1

du 15.11.1960 au 31.12.1961

- en qualité de chaudronnier OP2

du 01.01.1962 au 30.04.1964

- en qualité de chaudronnier OP3

du 01.05.1964 au 31.12.1974

- en qualité de chaudronnier coef.218

du 01.01.1975 au 30.06.1975

- en qualité de chaudronnier coef. 240

du 01.07.1975 au 31.05.1987

Déclaration :
19/04/1989

Reconnaissance : 15/11/1989

Notification CPAM :04/12/1989

0% au 19/04/1989.

Médecin-conseil :22/09/1997
(3%).

Notification CPAM : 17/10/1997

3% au 03/03/1997

Recours devant le TCI : 13/12/1997

contre la décision de la CPAM

portant de 0% à 3% à la date de
révision pour aggravation (03/03/1997) le taux
d’IPP.

Collège des 3 médecins :
24/10/1998 : taux de 3% confirmé.

Rejet TCI : 30/02/1999.

Ce dossier illustre les difficultés
auxquelles sont confrontées trop souvent les victimes et
leurs familles : attitude très restrictive des
organismes de Sécurité sociale, recherche de preuves
irréfutables de la part de leurs responsables administratifs
et des " experts " médicaux (collège des
trois médecins).

Monsieur Thévenet a été reconnu
en maladie professionnelle dans des délais tout à
fait classiques. Cependant cette reconnaissance ne s’est
accompagnée d’aucune réparation
financière pour le préjudice subi. En effet,
" ses lésions pleurales évoquant une
asbestose " ont été jugées non
indemnisables. Or nous savons qu’une maladie ainsi
caractérisée devrait bénéficier
d’un taux d’IPP de 1 à 5%. Monsieur
Thévenet a dû attendre huit ans avant de se voir
attribuer un taux de 3% après la révision en
aggravation. Nous considérons que l’aggravation
n’a pas été reconnue en tant que telle mais
qu’à la suite de cette démarche, il a obtenu le
taux qui aurait dû lui être octroyé dès
la première notification. La CPAM le signale
elle-même : " les lésions reconnues en
1989 justifient en application du barème actuellement
recommandé par le Haut Comité Médical de la
Sécurité Sociale un taux d’IPP de 3% ". La
victime a obtenu en 1997 ce à quoi elle avait droit
dès 1989 car le taux de O% après reconnaissance
n’a jamais existé que dans une pratique inscrite dans
une logique restrictive. Notons que si le taux de 3% pouvait
s’expliquer en 1989, il apparaît en 1997 comme une
grave sous-estimation de l’affection. En effet à cette
date, on a déjà repéré chez M.
Thévenet un processus tumoral à la suite duquel il
est décédé. La famille a reçu la
notification avec taux d’IPP de 3% deux mois après le
décès de leur proche. L’ironie du
" sort " veut qu’une personne
décédée soit considérée comme
atteinte de plaques pleurales bénignes sans atteinte
fonctionnelle. Il a été exposé au risque
asbestosique pendant plus de vingt ans sans aucune contestation
possible. Il n’a fait l’objet d’aucun diagnostic
précis mais la tumeur concernait la plèvre et/ou le
poumon (tableau 30C ou 30D). Le bénéfice du doute
n’aurait-il pas dû jouer en sa faveur comme le
spécifie la loi ? De nombreux éléments
repérés dans le dossier de la victime montrent
comment une incertitude sur un diagnostic a été
présentée comme un argument au service d’une
pratique restrictive de reconnaissance en maladie professionnelle.
Nous allons voir comment des médecins ont
préféré mettre en oeuvre une politique du
soupçon pour éviter de reconnaître abusivement
une MP, risque qui ici semblait tout à fait
négligeable. Les experts médicaux ont agi comme
s’il était beaucoup plus grave de reconnaître
abusivement une MP que de ne pas la
reconnaître. N’y a t’il pas pourtant une
grande responsabilité sociale à refuser une
réparation à des personnes que la loi avait
prévu de protéger ? Dans le cas
étudié ici, il apparaît évident
qu’accorder un taux de 3% à une personne
exposée à l’amiante et
décédée après un processus tumoral
(" survenu dans un contexte de plaques pleurales
calcifiées d’allure asbestosique " ) signifie
prendre le risque d’une injustice beaucoup plus grande que
d’établir un lien entre le cancer et
l’exposition professionnelle avec un risque d’erreur
mineur.

Certains acteurs de ce dossier témoignent du
refus de la logique en vigueur, malheureusement il s’agit
rarement de personnes ayant eu un pouvoir réel de
décision dans le processus de reconnaissance en maladie
professionnelle. Nous avons relevé dans le dossier des
témoignages susceptibles d’éclairer notre
propos. Nous allons retracer l’histoire d’une
controverse concernant la caractérisation d’une
maladie, élément clef de la reconnaissance en MP. Si
ici la maladie professionnelle a été reconnue, elle
n’a pas reçu de caractérisation tenant compte
de son aggravation, c’est pourquoi le lien entre le
décès et la MP n’a pu être
établi.

Le chirurgien ayant opéré
M.Thévenet, appelé au téléphone le
26/02/1998 par le fils de la victime, se dit " convaincu que
la tumeur doit être considérée comme un
mésothéliome ". Il a dit-il
" été très surpris par le résultat
anapath ". Il pense que ces diagnostics histologiques sont de
plus en plus verrouillés à la baisse pour
éviter des reconnaissances de MP. Il a d’ailleurs eu
l’occasion d’en parler avec l’histopathologiste
et regrette que celui-ci " ne soit pas allé au bout de
ses convictions ". Il a écrit un courrier à Mme
Thévenet dans lequel il redit sa conviction quant au
diagnostic clinique et macro-anatomique (pièce
opératoire de mésothéliome). Ce chirurgien
rappelle que lorsqu’il y a doute, et s’il n’y a
pas d’autre diagnostic probable, ce doute doit
bénéficier à la victime. L’examen
anatomo-pathologique l’a donc emporté sur les
convictions du chirurgien, qui sur le plan macroscopique
reconnaissait les caractéristiques d’un
mésothéliome (cf. tableau 1 en annexe).

Selon le témoignage du fils de la victime, le
docteur B. pourrait apporter des informations permettant de dire
que son père n’est pas décédé
d’un mésothéliome mais d’un cancer
broncho-pulmonaire. En effet, et toujours selon les
allégations du fils, le docteur B. a eu pour mission de
déterminer si son père était porteur
d’un mésothéliome. Il ne lui a jamais
été demandé de dire s’il pouvait y avoir
une affection différente d’un
mésothéliome, à savoir un cancer broncho
primitif. La logique de ce médecin aurait dû
être, dans le respect de l’esprit de l’expertise,
de tenter de caractériser la maladie. Au lieu de cela, il a
seulement recherché les éléments qui
pourraient infirmer le diagnostic de mésothéliome et
a écarté cette caractérisation de maladie
compatible avec une prise en charge en MP. En revanche, il
n’a pas exploré les autres diagnostics possibles comme
celui de cancer broncho-pulmonaire.

Un des médecins du collège des trois
médecins à la date du 21 juin 1997 a
déclaré à M. Thévenet que la maladie
dont il était atteint n’était pas lié
à l’amiante. M.Thévenet a
répliqué : " c’est quoi
alors ? ". La réponse du docteur a
été " on ne sait pas ". Or pour le Dr B.
avec lequel le fils de la victime est rentré en contact,
cette réponse n’est pas justifiée. " Que
cela ne soit pas un mésothéliome, c’est
d’accord, les analyses le prouvent. Mais que l’amiante
ne soit pas en cause, le collège des trois médecins
ne peut l’affirmer car il n’y a aucune preuve que
l’amiante ne soit pas en cause. Au vu du dossier, un cancer
broncho-pulmonaire est la solution à retenir " (cette
maladie fait partie du tableau de MP n°30, lorsqu’elle
est associée, comme c’est ici le cas, à une
asbestose).

M. Thévenet aurait pu être reconnu avec
cette caractérisation de maladie. Pourtant le doute
concernant son diagnostic n’a pas été
porté à son bénéfice. Les
trésors de rigueur déployés pour trouver des
éléments susceptibles d’écarter un
diagnostic semble avoir été oubliés quand il
s’est agi de déclarer que la maladie
n’était pas liée à l’amiante. Or
dans le cas de M. Thévenet personne n’a pu en faire la
preuve. D’ailleurs personne n’avait à en faire
la preuve dans un système qui a institué une
présomption d’imputabilité entre certaines
affections et certains travaux.

L’expert ayant déclaré que
l’amiante n’était pas en cause a ensuite
affirmé qu’ " il faudrait faire des
biopsies pour préciser le diagnostic ". Cette
affirmation n’était en rien une proposition car
à cette date l’état de la victime rendait
impossible tout acte invasif. D’après sa famille, il
aurait été dit directement à leur proche avec
un manque de psychologie qui confine à
l’inhumanité que seule l’autopsie permettrait de
clarifier le diagnostic. Pourtant rien n’a été
fait pour faciliter cette autopsie.

Nous allons à présent retracer
l’histoire de cette autopsie qui n’aura finalement
jamais eu lieu.

Le 4 août 1997, après réflexion
avec le médecin traitant et le pneumologue, la famille
décide de s’informer des possibilités et
modalités d’une autopsie. Les deux médecins
n’ont aucune expérience antérieure de
l’autopsie concernant leurs propres patients. Le
médecin traitant prend contact avec le
médecin-conseil de la CPAM qui indique que si
l’autopsie est demandée, via la CPAM, le délai
d’autorisation est de quinze jours minimum. Il indique
également qu’une décision en
référé serait la solution incontournable et
que l’hôpital ne pourrait aller contre. M.
Thévenet est hospitalisé à la clinique
mutualiste. Son épouse et sa fille font une démarche
auprès du service funéraire de l’hôpital
de St-Nazaire pour obtenir les informations sur la
réalisation d’une autopsie et savoir si celle-ci est
possible à l’hôpital (demande verbale). Il leur
est répondu que la décision dépend du
directeur de l’hôpital et que celui-ci ne veut pas que
l’autopsie ait lieu dans son établissement pour ne pas
mettre en question la parole d’un expert (en effet un des
médecins de l’hôpital de St Nazaire a
participé au collège des trois médecins ayant
statué sur la demande de M.Thevenet). Le fils de la victime
va alors voir le Dr G pour lui préciser le refus de
l’hôpital. Le Dr G lui conseille d’aller au
tribunal de St-Nazaire pour demander s’il est possible
d’engager une procédure en référé
pour la réalisation de l’autopsie.

Au tribunal, le fils rencontre le procureur du
palais de justice de St-Nazaire. A sa grande surprise, il apprend
que ce dernier était déjà au courant du
dossier de son père par l’intermédiaire de
l’hôpital qui avait voulu savoir si la famille
d’un patient avait le droit de demander une autopsie dans le
cadre d’une procédure de reconnaissance en MP. Le
procureur avait répondu à l’hôpital que
cette demande était légale. Suite à cette
réponse, l’hôpital a
téléphoné à la fille de M.
Thévenet pour lui préciser que le directeur de
l’hôpital refusait de procéder à
l’autopsie pour les raisons évoquées ci-dessus,
à savoir qu’il ne voulait pas mettre en question
l’expertise du Dr P. Le fils demande alors au Dr V de
réclamer à l’hôpital une réponse
écrite. Le Dr V répond que c’est impossible
puisque la demande n’a pas été faite par
écrit.

M. Thévenet décède le 15
août. Le Dr V rencontre la famille et l’interroge au
sujet de l’autopsie. Compte tenu du refus de
l’hôpital et de l’absence totale
d’informations sur les modalités possibles de
réalisation de l’autopsie, la famille décide de
renoncer. Il faut savoir que si l’autopsie ne pouvait avoir
lieu à St-Nazaire, elle ne pouvait également avoir
lieu à Nantes puisque l’un des deux autres
médecins du collège des 3 médecins du 21 juin
y travaillait. L’autopsie aurait éventuellement pu
être pratiquée à Rennes. Mais les informations
verbales obtenues par la famille étaient peu engageantes et
aucun renseignement écrit n’ayant été
obtenu, une telle décision était difficile à
prendre. (En effet le tribunal n’a pas répondu
à lettre du fils Thévenet contenant les deux
questions :- est-ce que l’hôpital est en droit de
refuser à la famille de pratiquer une autopsie ?-
celle-ci peut-elle être demandée et autorisée
dans le cadre d’une procédure en
référé ?).

Le Dr V indique qu’il ne peut rédiger
le certificat de décès avec une ouverture comme le
recommandait le médecin traitant (absent au moment du
décès), car le doute ainsi évoqué,
concernant la cause du décès, entraîne une
suspension du permis d’inhumer tant que l’autopsie
n’a pas été réalisée. Or comme
nous l’avons vu, celle-ci avait été rendue
impossible. Le Dr V rédige donc le certificat de
décès dont la famille n’a pas eu copie. Elle
n’a pas non plus eu la possibilité de le lire
puisqu’il a été cacheté. Le Dr V
déclare avoir porté la
mention : " décès des suites
d’un cancer chez un patient porteur d’une asbestose
reconnue en MP ".

L’inhumation de M. Thévenet a eu lieu
sans que la famille puisse savoir si le cancer dont il souffrait
était oui ou non primitif, c’est-à-dire
s’il s’agissait d’une tumeur primaire du poumon
ou de la plèvre.

Dans ce dossier, le problème premier
n’est pas le taux d’IPP mais la caractérisation
de la maladie qui débouche sur une reconnaissance à
3% d’un malade atteint d’un cancer. Le diagnostic de
mésothéliome a été
éliminé mais l’on a jamais pu savoir si la
tumeur pleurale à type d’adénocarcinome
était bien primitive ? Doit-on laisser les malades
porteurs de plaques pleurales et ayant une localisation pleurale
d’apparence secondaire d’un adénocarcinome (sans
localisation primitive reconnue) dans une telle impasse ?

Faut-il aller jusqu’à l’autopsie
qui outre le côté traumatisant pour la famille peut
semble-t-il méconnaître une micro tumeur pulmonaire
primitive ? Face au refus d’accorder à leur
proche le bénéfice du doute, la famille n’avait
d’autre recours que de demander l’autopsie. Celle-ci a
en été dissuadée alors qu’il
s’agissait d’un droit. Il est dommage que l’on
n’ait pas dans la prise en charge de ce dossier retenu la
suggestion du médecin conseil de la CPAM, car il suffisait
de faire immédiatement une demande auprès de la CPAM
pour que celle-ci déclenche la procédure
d’autopsie en application de l’article L. 442-4 du Code
de la Sécurité Sociale.

La logique de restriction à
l’oeuvre dans tout le parcours de reconnaissance en
maladie professionnelle peut apparaître à la victime
comme une hostilité affichée à son encontre.
Peut-on d’ailleurs dans pareil cas encore parler de logique
restrictive ? Ce dossier particulièrement douloureux
n’est pas représentatif de l’ensemble mais il ne
peut pas non plus être considéré comme une
exception.

Nous avons également trouvé des
dossiers traités avec plus de déontologie
professionnelle. Nous avons choisi de présenter ici un autre
cas de cancer ayant abouti à une reconnaissance

Il est intéressant de repérer que des
dossiers présentant beaucoup de similitudes et susceptibles
de connaître le même traitement aboutissent à
des résultats opposés. Le travail de standardisation
des procédures de reconnaissance en MP nécessaire
à une meilleure équité dans la prise en charge
semble loin d’être achevé.

CASTEL Claude né en 1939 et
décédé le 24/09/1983

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Collège des trois
médecins
 :
22/03/1975

Asbestose nettement caractérisée

IPP 10%

Collège des trois
médecins
 : 08/07/1978

IPP 30%

Collège des trois
médecins
 :19/03/1983

50%

Médecin traitant : 03/10/1983

M. Castel décédé le 24/09/1983
d’un choc infectieux au CHU où il avait
été hospitalisé pour un processus
métastatique envahissant à partir d’une tumeur
hilaire droite avec participation parenchymateuse et atteinte
pleurale s’étendant aux zones hépatique et
surrénalienne. Le sujet porteur d’une asbestose
décelée en 74 confirmée avec
décision d’aggravation en 1982, par le collège
des trois médecins (1983) est décédé
selon toute vraisemblance de l’évolution d’un
mésothéliome secondaire à son asbestose et qui
doit permettre à sa famille de bénéficier des
avantages de la législation en vigueur concernant les
MP.

C3M : 14/01/1984

Le collège constate que M. Castel est
décédé d’une affection maligne à
point de départ pleural qui, selon toute vraisemblance, est
un mésothéliome. Le fait que M. Castel ait
été antérieurement reconnu atteint d’une
asbestose pleurale confirme la nature
mésothéliomateuse entraînant un taux
d’incapacité permanente de 100%. Le
décès de M. Castel est imputable à cette
complication et donc à la MP " asbestose ".

Pas de données

Déclaration  :
26/03/1974

C3M  : 22/03/1975

10% au 26/03/1974

C3M : 08/07/1978

30%

C3M : 19/03/1983

50%

C3M : 14/01/1984

100% au 01/08/1983

M. Castel est décédé selon
toute vraisemblance de l’évolution d’un
mésothéliome secondaire à son asbestose, ce
qui a permis à sa famille de bénéficier des
avantages de la législation en vigueur. Ce dossier a
été traité différemment de celui de
M.Thévenet. Les raisons en sont la présence
d’un diagnostic considéré comme sans
ambiguïté, même si peut persister une part de
doute. Notons que le compte-rendu d’expertise parle
" d’une affection maligne à point de
départ pleural ". Nous ne savons pas si cela signifie
que les experts détiennent la preuve d’une tumeur
primitive de la plèvre ou si ici le doute a
bénéficié à la victime dans la mesure
où celle-ci est décédée " selon
toute vraisemblance d’un mésothéliome
secondaire à son asbestose ".

Ici, le terme asbestose connaît un usage
abusif car il ne s’agit pas d’une fibrose pulmonaire
mais de plaques pleurales.

I.3. Types d’estimation des taux
d’IPP relevées dans les dossiers

Selon la législation, le taux d’IPP est
établi en référence à " la perte
de capacité de gain ".

Par lettre interministérielle du 8 juin 1989
il a été institué un barème indicatif
d’invalidité qui, en particulier dans les cas de
pneumoconioses, permet d’évaluer les séquelles
laissées par une maladie professionnelle. Ce barème a
été déclaré indicatif pour lui
permettre d’évoluer, mais cela ne s’est pas
produit dans un sens favorable aux victimes. Il n’est devenu
officiel qu’en avril 1999 et ce n’est par
conséquent qu’à cette date qu’il a pu
être " opposable ". Les praticiens ne l’ont
pas systématiquement utilisé car il est resté
semble-t-il quelque peu confidentiel. Nous appuyons notre
réflexion sur ce barème sachant que jusqu’en
1999, il n’était pas un outil obligatoire de
l’évaluation de l’IPP.

I.3.a. Respect du barème (reconnaissance
à minima)

Cas de messieurs Durand, Hacha, Justin, Baudil.

Nos résultats montrent que beaucoup de taux
d’IPP relèvent de la partie basse des fourchettes
indiquées dans le barème, pour les affections sans
trouble fonctionnel, et de la partie haute en présence
d’une atteinte fonctionnelle mais sans les majorations
prévues en pareil cas.

Il est prévu par exemple pour les
épaississements pleuraux un taux d’IPP compris entre 1
et 10% hors atteinte fonctionnelle. Quatre critères
permettent d’affiner l’évaluation : la
Capacité Pulmonaire Totale (CPT en % de la valeur
théorique), la VEMS (en % de la valeur théorique), la
PaO2 (oxygène dans le sang), et le retentissement
ventriculaire droit. Les troubles fonctionnels
entraînés par la fibrose sont classés en 5
catégories (de troubles légers à
sévères) avec des taux d’IPP croissants.

Nous présentons plusieurs dossiers
présentant des taux d’IPP en coïncidence avec la
caractérisation de la maladie mais ne correspondant pas
à ce que représenterait une évaluation
rigoureuse de la perte de capacité de gain.

DURAND Henri né le 07/10/1922,
retraité depuis le 07/10/1987
.

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

CMI : 12/05/1993

Calcifications pleurales bilatérales
compatibles avec une asbestose non compliquée à
prendre en charge selon le tableau 30 des MP.

Rapport médical d’attribution
d’incapacité permanente 
 : 11/08/1993

Lésions pleurales bénignes
(épaississements pleuraux axillaires bilatéraux et
calcification diaphragmatique). Faible retentissement
respiratoire.

Charpentier-Menuisier

Adhérent : 29/09/1936 au
30/12/1939

AFO St Nazaire.

07/02/1955 au 14/10/1970

Geffray aménagement St Nazaire

09/05/1978 au 08/11/1978

Sarl La Poupe La baule

26/12/1978 au 03/07/1981

Crit Interim Nantes

10/08/1981 au 28/05/1982

Sarl Prestas

travaillait dans les bords et côtoyait
journellement les tuyauteurs et les calorifugeurs.

Rapport d’enquête :

L’employeur M. G confirme que M. Durand
était poseur monteur dans son entreprise à bord des
bateaux de décembre 1955 à octobre 1977. Il utilisait
des panneaux anti-incendie comportant de l’amiante.

Rapport médical d’attribution
d’IPP
 : 25 ans d’exposition à
l’amiante.

Nombreux certificats de travail et
témoignages de collègues dans le dossier.

CMI : 12/05/1993

Déclaration : 21/05/1993

Enquête administrative :
14/06/1993

Expert : 19/07/1993

Reconnaissance : 06/08/1993

Rapport médical AIP : 11/08/1993
(5%)

Notification : 06/10/1993

5% le 12/05/1993

Notification : 18/01/1999

15% le 29/10/1998

Demande d’aggravation : le
18/01/1999

Résultat : 15%

Faute inexcusable : le 12/06/1999

Le délai de reconnaissance de ce dossier est
de moins de trois mois. Quant à la notification, elle a
été reçue moins de cinq moins après la
déclaration. La prise en charge semble, elle aussi, en
coïncidence avec les critères en vigueur. M. Durand a
été reconnu avec un taux d’IPP de 5% pour des
calcifications bilatérales non compliquées.
Après demande en aggravation, il s’est vu
notifié un taux de 15% correspondant à des
épaississements pleuraux axillaires bilatéraux et
calcification diaphragmatique avec un faible retentissement
respiratoire. Le retentissement respiratoire fait l’objet
d’appréciations différentes. Selon les experts
et la victime, mais aussi entre les experts -que signifie en
termes de " perte de capacité de gain " le mot
" faible " ?

HACHA Michel né le 26/07/1937 et
décédé le 13/10/1993

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Collège des 3
médecins
 :
10/12/1994

M. Hacha est bien atteint d’une affection
professionnelle consécutive à l’inhalation de
poussières d’amiante se manifestant par des
lésions pleurales bénignes, à savoir plaques
pleurales calcifiées bilatérales et d’autre part
qu’il existe un cancer broncho pulmonaire primitif (cf examen
anatomopathologique du 13/10/1993).

Le collège émet l’avis que M.
Hacha est reconnu atteint d’une asbestose nettement
caractérisée à compter du 13/10/1993 (date du
document anatomo-pathologique). Le taux d’IPP est de 70%

Décès : 13/10/1993

Pas de données

(Métreur)

Déclaration :
30/03/1994

Collège des 3
médecins
 :10/12/1994

70%

Notification relative à une
incapacité permanente
 : 19/06/1995

70% au 14/10/1993

Lettre de réserve relative à la
prise en charge après décès
 :

01/07/1998

Lettre d’acceptation de prise en
charge
 : 27/07/1998

Notification relative à la rente
d’ayant droit
 :18/09/1998

50% au 06/11/1998

La déclaration en MP a lieu seulement
après le décès ce qui témoigne du
manque d’information donnée aux victimes de MP
concernant les droits de réparation. Pour comprendre les
éléments du dossier, il faut distinguer

- la déclaration (qui donnera lieu à
reconnaissance avec IPP de 70%).

- la rente d’ayant-droit après
décès.

Malgrè la gravité de l’atteinte
et le décès rapide, le taux d’IPP ne sera pas
de 100% mais de 70%. Comment a été mesurée ici
la " perte de capacité de gain " ?

Notons également que Mme Hacha a reçu
une lettre de réserve relative à la prise en charge
après décès avant de se voir notifier
l’acceptation. Alors que la victime avait été
reconnue en MP d’une extrême gravité (cancer
broncho-pulmonaire primitif).

JUSTIN Joseph né février 1934.

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Expertise : M. Justin
présente une exposition prolongée aux
poussières d’amiante, des signes radiologiques
limités d’une asbestose pleurale et d’une
asbestose pulmonaire débutante bien que la diffusion soit
normale, il existe une discrète hypoxie et une
discrète hypocapnie et surtout un important syndrome
restrictif . M. Justin est atteint d’une asbestose nettement
caractérisée.

Expertise / contestation : Au terme de son
examen, le professeur avait fixé à 30% le taux
d’IPP pour l’asbestose. Le malade avait
été vu alors qu’il n’y avait pas de
dyspnée. Aujourd’hui nous constatons l’existence
d’une crise d’asthme authentique indépendante de
l’asbestose. Le taux de 30% correspondait bien aux
séquelles constatées.

Calorifugeur

Notification relative à
l’incapacité permanente
 : 16/03/1983

30% au 21/12/1981

Recours formé le 27/04/1983

Lettre DRASS, commission régionale
d’incapacité permanente
 : 29/07/1983

Le taux de 30% correspond bien aux séquelles
constatées.

Le taux d’IPP obtenu par la victime est de 30%
pour des " signes radiologiques limités d’une
asbestose pleurale et d’une asbestose pulmonaire
débutante ; discrète hypoxie et hypocapnie et
important syndrome restrictif ".

Le rapport d’expertise faisant suite au
recours de la victime signale " une crise d’asthme
débutante indépendante de l’asbestose ".
On peut s’interroger sur les fondements médicaux
d’une hypothèse de crise d’asthme
évoquée dans l’expertise. Le taux de 30% est
maintenu.

L’évocation d’une " crise
d’asthme " laisse supposer une perturbation respiratoire
importante ici attribuée à une autre pathologie que
l’asbestose.

Quel préjudice " répare " un
taux d’IPP de 30% ?

BAUDIL Maurice.

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Notification :20/09/1996

Affection professionnelle consécutive
à l’inhalation de poussières d’amiante
sous forme de lésions pleurales bénignes à
type d’épaississements pleuraux axillaires
bilatéraux, peut-être associés à une
pleurésie exsudative débutante. Ces lésions
entraînent actuellement un retentissement sur la fonction
respiratoire sous forme d’un syndrome restrictif
modéré.

Notification :04/11/1997

Aggravation du syndrome restrictif lié
à la fibrose.

Médecin traitant : 09/12/1997

L’état de santé de M. Baudil
nécessite un suivi médical régulier. Pour
faire valoir ce que de droit.

Récapitulation de
carrière par l’adhérent
 :

- 12/10/1954 au 08/02/1958

Fonderie Pontchardon (Paris)

- 01/06/1958 au 16/10/1958

Sté du Domaine d’Orval (Camembert)

- 01/05/1959 au 30/06/1960

Service militaire

- 01/07/1960 au 31/08/1961

Expoitation agricole (Gace. Orne)

- 02/09/1961 au 20/11/1961

Apy (Marseille)

- 29/11/1961 au 30/01/1962

Lassarat Peinture (Le Havre)

- 04/02/1962 au 08/02/1963

- 09/03/1963 au 08/04/1963

Apy

- 09/04/1963 au 29/03/1965

Bolcioni et Cie (St Nazaire)

- 30/03/1965 au 30/11/1965

- 01/12/1965 au 16/03/1967

Apy

- 20/03/1967 au 01/10/1968

- 02/10/1968 au 17/01/1969

Hoffmann, Le Bihen Peinture (St Nazaire)

- 20/01/1969 au 20/05/1972

Sotramarin (La Baule)

- 24/05/1972 au 07/05/1980

Chantiers de l’Atlantique (St Nazaire)

Accident de travail :01/03/1974

Déclaration :
16/02/1996

Notification : 20/09/1996

10% au 16/02/1996

Certificat médical appuyant la demande
d’aggravation
 :03/12/1996

Notification : 04/11/1997

30% au 03/12/1996

Recours : 08/12/1997 formé contre
la décision de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE
portant de 10% à 30%, à la date de la demande de
révision pour aggravation le taux d’IPP.

Notification duTribunal du contentieux de
l’incapacité
 : 01/03/1998

Le tribunal décide en dernier ressort de
surseoir à statuer et de demander l’avis du
collège des trois médecins autrement
composé.

Pas d’autres informations

Faute inexcusable : 23/02/1999 (recours
formé le)

M. Baudil a été reconnu avec un taux
d’IPP de 10%. Un an après et après une demande
d’aggravation, il reçoit un taux d’IPP de 30%.
Nous ne savons pas si M. Baudil a été reconnu en
deçà de son affection réelle lors de sa
première notification ou si son état de santé
s’est subitement dégradé (en moins d’un
an).

M. Baudil a formé un recours contre la
dernière décision de la caisse qui selon lui ne
correspond pas au préjudice réel. Nous sommes sans
nouvelle du résultat du TCI.

Remarque 1 : M. Baudil a eu un accident du
travail en 1974. Les professions exposées à
l’amiante exposaient également à des risques
d’accidents corporels. Certains dossiers consultés
à la FNATH, les personnes ont été reconnues en
invalidité à la fois pour maladie professionnelle et
accident du travail.

Remarque 2 : M. Baudil a eu au moins neuf
employeurs.

Remarque 3 : le médecin traitant signale
que M. Baudil a besoin d’un suivi médical
régulier. Il faut savoir qu’actuellement, seules les
personnes ayant été exposées mais non
reconnues en MP ont droit au suivi médical
post-professionnel. Cela représente une lacune importante
des dispositions légales sur le suivi
post-professionnel.

I.3.b. Sous-estimation du préjudice subi et
non-respect du barème de 1989.

Le cas de messieurs Galot, Fournier, Bruno, Derbaud,
Grelot, Dalloz, Topa.

Nous avons constaté que le barème
restait le plus souvent peu appliqué. Le plus
fréquent est l’attribution de taux de 0 à 5%
pour atteintes pleurales sans prise en compte du retentissement
fonctionnel de ces pathologies et des effets éventuels sur
la vie personnelle et professionnelle des malades.

Pour les personnes souffrant de ces atteintes, les
préjudices subis sont sous-estimés et ceci peut
être confirmé en se référant aux
critères du barème.

GALOT Jean-Pierre, né le 02/02/1932 le
décédé le 01/10/1995

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Médecin
spécialiste des bronches et des
poumons
 : le
20/12/1977

(correspondant avec le médecin du
travail).

M. Galot fait depuis une quinzaine
d’années des accès de rhinite spasmodique
apériodique. Depuis plusieurs années, accès de
toux sèche. Il signale avoir depuis deux ans des
épisodes bronchiques de courte durée.

En scopie télévisée, petites
calcifications qui ne paraissent ni pleurales, ni parenchymateuses,
ces calcifications pouvant correspondre à un début de
calcification des cartilages chondro-costaux.

CMI : présente une suspicion de
maladie professionnelle asbestosique sans symptomatologie
fonctionnelle respiratoire. On a observé sur les radios
pulmonaires : A droite : une petite opacité au
niveau de l’arc antérieur de la 4è côte,
en oblique antérieur droit au niveau de la ligne
postérieure. L’épaississement pleural pouvant
correspondre à une plaque fibro-hyaline.

A gauche : deux calcifications de la
plèvre diaphragmatique visible de face, et en oblique
antérieur gauche, on observe un épaississement de la
plèvre, de densité non homogène avec certaines
zones calcifiées.

Expert : 06/05/1985

L’auscultation pulmonaire est normale.

Radiographies pulmonaires : sur le
cliché de face on note à droite des opacités
pleurales, se projetant dans la région axillaire moyenne,
à gauche un net épaississement pleural de la
région axillaire moyenne. Il n’y a pas
d’anomalie diaphragmatique ni parenchymateuse. La silhouette
cardiaque est normale. Sur les radiographies prises en oblique
à 45°, on retrouve nettement un épaississement
pleural axillaire bilatéral. L’aspect de ces
épaississements, leur caractère bilatéral,
sont caractéristiques d’une asbestose pleurale.

La fonction respiratoire est tout à fait
normale.

Certificat médical du médecin
traitant
 : 30/07/1988 M. . Galot continue à inhaler
des poussières d’amiante. Il présente depuis
1985 une aggravation de son état avec toux quotidienne,
expectoration grisâtre fréquente et abondante,
gêne respiratoire et difficultés à chanter dans
sa chorale. A la radio faite le 15/07/1988, on peut noter une
concentration des opacités pleurales de la région
moyenne gauche et au niveau des coupoles diaphragmatiques. La
spirographie montre une petite diminution de la capacité
vitale. M. . Galot ne devrait donc plus travailler dans un milieu
pollué par l’amiante. A valoir ce que de droit.

Expert 01/10/1988

Toux d’irritation, une expectoration muqueuse
de plus en plus nette. Il aurait des difficultés à
chanter, avec une sensation d’irritation laryngée sans
dyspnée nette. (il dit qu’au cours de son travail, les
poussières, les vapeurs d’essence, constituent un
irritant).

L’auscultation thoracique perçoit
quelques rares râles sous-crépitants.

Radiographie thoracique de face : il existe des
opacités pleurales axillaires moyennes bilatérales,
sans modification sensible par rapport à l’aspect de
1985.

Pas de perturbation fonctionnelle respiratoire
significative.(0%).

Médecin 11/01/1989

Conseille une contre-expertise

Certificat médical du médecin

traitant
(généraliste)
 :25/01/1989

Il est souhaitable que M. . Galot ne reste pas
exposé aux poussières d’amiante. A valoir ce
que de droit.

Certificat médical du médecin traitant
(généraliste) : 21/08/1995

Aggravation. A valoir ce que de droit.

Certificat médical du médecin
traitant (pneumo-phtisiologue) :
28/08/1995

M. . Galot présente une complication
caractérisée de la MP 30 pour laquelle il est
reconnu, justifiant une aggravation avec réévaluation
des indemnités.

Certificat médical du médecin
traitant (pneumo-phtisiologue
) :

23/11/1995

M. . Galot est décédé des
suites d’un mésothéliome pleural,
confirmé histologiquement, complication d’une
asbestose reconnue.

Collège des 3 médecins :
27/04/1996

Le collège constate que ce patient qui
était reconnu comme atteint d’un MP n°30, a
présenté de surcroît en 1995 un
mésothéliome pleural malin confirmé
histologiquement (compte-rendu anatomopathologique du 02/08/1995
(100%)

Le décès est imputable à la
maladie professionnelle.

Expert :

M. . Galot a eu une exposition professionnelle
à l’amiante indiscutable de 1974 à 1982 .
Cependant le temps de latence, ie le délai entre
l’apparition des signes radiologiques et le début de
l’exposition à l’amiante apparaît ici
extrêmement court, tout à fait inhabituel. Le temps de
latence dans les asbestoses pleurales, est habituellement de
l’ordre de 20 ans. On peut se demander si M. . Galot
n’a pas été exposé aux poussières
d’amiante, pendant les années 1947 à
1950 , lorsqu’il était apprenti-mécanicien
automobile.

Epouse :

Exposition de 1974 à 1989

Certificat de travail

Provost-Fillaud

Atelier de réparation des pièces de
frein et d’embrayage
 : 14/12/1982

A plusieurs reprises, il avait demandé
à changer de poste de travail mais sans résultats
(certificats 30/07/1988 et 23/01/1989).

CMI : 18/11/1982

Déclaration : 18/11/1982

Lettre de réserve :
01/12/1982

Rapport d’enquête :
04/02/1983

Rapport d’expertise :
06/05/1985

Reconnaissant la MP, asbestose pleurale mais sans
indemnité.

Reconnaissance : 10/06/1985

Certificat médical 30/07/1988
demandant un nouvel examen.

Notification de décision relative au rejet
d’une demande de révision
 :

14/12/1988.

Le taux de 0% demeure fixé au 31/10/1988

Lettre de réserve (relative à la
reconnaissance d’une relation de cause à effet entre
le décès et l’asbestose
professionnelle)
 :

17/11/1995

Collège des 3
médecins
 :27/04/1996

(100%).

Le décès est imputable à la
maladie professionnelle.

Rapport médical de révision de
rente d’incapacité permanente
 : 03/06/1996
(100%).

Nous avons affaire à un autre cas de
reconnaissance à taux 0, reconnaissance qui a
été précédée d’une
contestation préalable de la caisse. Les délais de
traitement de ce dossier sont extrêmement importants. Il aura
fallu environ deux ans et demi pour que M. Galot se voit reconnu.
Sa demande de révision a vu le taux d’IPP de 0%
confirmé (plus de six ans après la déclaration
de MP).

Pourtant, il présente un
épaississement pleural et des difficultés
respiratoires qui demeurent ignorés par les experts.

Atteint d’un mésothéliome, M.
Galot présente des radios pulmonaires évoquant une
" MP asbestosique ". Quant à la première
expertise, elle signale des opacités et
épaississements pleuraux. M. Galot est
décédé le 01/10/1995. Sa veuve a reçu
une lettre de réserve concernant la reconnaissance
d’une relation de cause à effet entre le
décès et l’asbestose professionnelle. M. Galot
est passé d’un taux d’IPP de 0% à un taux
de 100%, quatorze ans après sa déclaration en MP. Il
aura fallu son décès pour que la caisse le
considère atteint d’une MP nécessitant une
réparation.

En 1982 (cf. tableau 2 en annexe), le médecin
du travail rédigeait le CMI, en évoquant une
" suspicion d’asbestose pleurale " alors sans
symptôme fonctionnel respiratoire, ce qui sera
confirmé par l’expertise médicale
effectuée en 1985.

A l’occasion du premier certificat
d’aggravation apparaissent des dissonances entre les
différents médecins amenés à
évaluer l’état clinique et radiologique de M.
Galot. En juillet 1988, le médecin traitant consigne dans un
certificat d’aggravation l’évolution
symptomatologique de M. Galot. Sur le plan clinique il
évoque en particulier " l’apparition d’une
toux quotidienne, des expectorations grisâtres
fréquentes et abondantes ", " une gêne
respiratoire (dyspnée) ", et en mentionne
également le retentissement dans la vie courante de la
victime en signalant des " difficultés à chanter
dans sa chorale habituelle ". Sur le plan radiologique, le
médecin note l’évolution du cliché
thoracique avec " accentuation des opacités ", et
relève la diminution de la capacité vitale aux EFR
(88% en 1988 contre 100% en 1985, les chiffres restant cependant
toujours dans les limites des normes usuellement admises). Il
précise enfin, qu’au regard de son atteinte pleurale,
M. Galot " ne devrait plus travailler en zone
amiantée ".

Le pneumologue appelé à évaluer
l’aggravation en octobre de la même année,
modulera très nettement le constat du médecin
traitant. La toux quotidienne avec expectorations mentionnée
par le médecin traitant deviendra une " toux
d’irritation ", les " expectorations muqueuses
nettes " seront cependant mentionnées, distinctes de la
toux. Il ne verra " pas de dyspnée nette " mais
" une irritation laryngée ". Il notera
l’absence " de modifications de l’aspect
radiologique ", à l’encontre des constatations
effectuées par le médecin traitant. Sur le plan des
explorations fonctionnelles respiratoires, il ne tiendra pas compte
de l’évolution des chiffres de la capacité
vitale, il est vrai toujours dans les limites de la normale, et
résumera les résultats des EFR en notant
l’absence de " perturbations significatives ". Pour
finir, il attribuera un taux d’IPP de 0%.

La CPAM validera administrativement les
résultats de l’expertise, l’examen du
médecin traitant ainsi que ses conclusions n’ont donc
joué aucun rôle dans le processus de reconnaissance en
aggravation.

Cet adhérent avait à plusieurs
reprises demandé à changer de poste, demande
appuyée de certificats circonstanciés du
médecin traitant en 1988 et 1989, mais il n’a pas
obtenu satisfaction et est resté exposé à
l’amiante après sa reconnaissance en MP. Cela met
à jour un problème au niveau de la médecine du
travail. Nous faisons l’hypothèse que celle-ci
n’a pas bénéficié de suffisamment
d’indépendance par rapport à l’employeur
pour jouer son rôle en terme d’alarme et de
prévention.

FOURNIER Henri né le 01/05/1916,
décédé le 04/04/1999

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Collège des trois
médecins
 :
01/12/1990

Existence de plaques pleurales diaphragmatiques
typiques droites et gauches, des calcifications de la plèvre
costale pleuro péricardique et une opacité pleurale
en kyste de la base gauche accompagnée d’une image
parenchymateuse en regard compatible avec une atélectasie
par enroulement . Il existe un syndrome restrictif peu important.
IPP 40%

MAP : 19/12/1991

M. Fournier ne présente pas depuis
décembre 1990, d’aggravation clinique, radiologique et
fonctionnelle significative. Taux maintenu à 40%.

Des paramètres non négligeables
doivent être pris en considération dans
l’appréciation de ce dossier :
l’excès pondéral et l’état
cardio-circulatoire, ce dernier au plan radiologique au moins
s’étant dégradé en un an et justifiant
un nouvel avis spécialisé.

MAP : 25/06/1998

M. Fournier présente une aggravation clinique
(dyspnée de grade 4), radiologique (discret
épanchement bilatéral, mais sans doute secondaire
à son insuffisance cardiaque gauche) et fonctionnel
respiratoire (diminution de la capacité vitale,
discrète diminution de la capacité pulmonaire
totale). IPP 50%

Rapport médical révision
IPP
 : 23/07/1998

Asbestose pleurale nettement caractérisée.
IPP=50%

Pas de données.

CMI : 26/02/1990

Déclaration : 13/04/1990

Collège des 3 M : 01/12/1990

Rapport médico administratif
d’IP
 :

09/01/1991

Notification : 31/07/1991

40% au 26/02/1990

MAP : 19/12/1991

Pas d’aggravation. Le taux doit être
maintenu à 40%

Demande de révision en aggravation par
certificat du 27/03/1998

Rapport médical révision
IPP 
 : 23/07/1998 (50%)

Notification : 02/09/1998

50% au 27/03/1998

Ici, la procédure semble s’être
déroulée dans des conditions normales. Pourtant en
regardant de plus près les éléments du dossier
médical, nous avons constaté la non-application du
barème de 1989 relatif à l’attribution du taux
d’IPP. Dans le dossier de M. Fournier, nous avons
trouvé l’analyse d’un médecin de
L’ANDEVA. Nous avons décidé de restituer
ci-dessous sa réflexion :

la Capacité Pulmonaire Totale est de 51% de
la valeur théorique, ce qui correspond à la limite
inférieure de l’insuffisance respiratoire chronique
moyenne (IPP 40 à 67%). La capacité vitale est de
36,4% de la théorique, le VEMS à 49% et le rapport de
Tiffeneau est conservé. L’expert conclut
lui-même à l’absence d’atteinte
obstructive : la chute de VEMS est attribuable à la
diminution des volumes. Selon le barème, les valeurs
d’altération respiratoire relevées aux
épreuves fonctionnelles respiratoires correspondent à
une insuffisance respiratoire chronique grave. L’IPP aurait
donc dû être évaluée à 67%.

Ce dossier qui en apparence n’illustre aucun
dysfonctionnement grave de la prise en charge des MP relève,
toutefois, dans son traitement de la logique restrictive à
l’oeuvre de façon quasi générale
dans les procédures étudiées.

BRUNO Michel né le 05/12/1947

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Radio : 16/01/1995

Scanner : 09/02/1995

Plaques pleurales au niveau de la plèvre
costale antéro-supérieure des deux
côtés, ainsi qu’au niveau des diaphragmes. Il
existe de plus, au niveau des deux gouttières
paravertébrales, des épaississements pleuraux
beaucoup plus étendus, avec des images de bandes
parenchymateuses et d’atélectasie par enroulement
signant l’existence d’une fibrose de la plèvre
viscérale entourant le poumon.

Fibroscopie bronchique : 02/1995

Bacilles pyocyaniques dans les
sécrétions bronchiques.

Echographie rénale :
13/06/1997

épanchement pleural droit. (vu dans le bas du
poumon droit)

Médecin conseil : le
06/06/1995

Plaques pleurales bilatérales. Retentissement
discret sur la fonction respiratoire (5%).

Discret syndrome restrictif CV 77% partiellement en
rapport avec la MP n°30.

Expert : 06/04/1999

MP n°30 sous forme de lésions pleurales
bénignes.

Scanner : 23/08/1999

Exploration dite comparable à celle de 1995.
Recul de la responsable en radiologie. (peur des inspecteurs)

Adhérent :
20/07/1966 à 1999 (en instance de licenciement, liquidation
judiciaire de l’entreprise).

Entreprise Chouteau

Tuyauteur dans les navires en
réparations et en constructions.

Protection à base d’amiante,
calorifugeurs à proximité. Utilisation de la toile
d’amiante pour protéger les appareils divers.

Plafond du vestiaire construit en 1977, à
base d’amiante.

A travaillé de 1968 à 1977 aux
chantiers de l’Atlantique puis aux chantiers
Dubigeon-Normandie, mais l’amiante a été
interdite dans ce dernier chantier en 1975. De septembre 1978
à décembre 1979 à la DCN de Lorient comme
sous-traitant. Il y a démonté des tuyauteries ayant
été enrobées d’amiante 20 ans
auparavant. (protection du type " nez de cochon "). A
partir de 1979, retour chez Chouteau et n’a plus eu de
contact avec l’amiante. Il effectue actuellement du soudage
par points avec une pince à souder.

CMI : 24/01/1995

Déclaration : 12/02/1995

Expert : 10/05/1995

Médecin conseil : 06/06/1995

Rapport médical AIP :
03/07/1995

Notification Caisse Primaire d’Assurance
Maladie
 : 20/12/1995

5% au 24/01/1995

Expertise révision :
10/09/1998

Notification Caisse Primaire d’Assurance
Maladie
 : 19/01/1999

5% au 10/09/1998

Demande d’aggravation :
21/06/1999

A demandé un certificat en aggravation . A la
demande du juge d’instruction, a passé une expertise
à Clichy avec le Pr. Pariente.

Dans son rapport, celui-ci dit que depuis 1995, il
aurait dû avoir un taux de15% alors que l’expert de la
caisse lui a donné 5%.

M. Bruno a reçu sa première
notification 10 mois et 8 jours après sa déclaration.
Il a été reconnu au taux de 5% alors que le
compte-rendu de scanner signale chez la victime " des
épaississements pleuraux, des images de bandes
parenchymateuses et d’atélectasie par enroulement
signant l’existence d’une fibrose viscérale
entourant le poumon ". La deuxième notification faisant
suite à la révision confirme le taux d’IPP de
5%.

La victime a fait une demande en aggravation. Un
expert indépendant consulté signale que M. Bruno
aurait dû, au regard du barème,
bénéficier d’un taux d’au moins 15%, en
outre les atteintes parenchymateuses ont ici été
classées du côté des lésions pleurales
et non de l’asbestose qui, elle, ouvre droit à la
cessation anticipée d’activité.

DERBAUD René né le 23 novembre
1938

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Médecin du
travail
 :04/03/1994

Radio montrant peut-être une petite anomalie
à type d’épaississements pleuraux, apparemment
sans aucun signe de gravité.

Radiologue : 16/03/1994

Radiographie de thorax de face. Il n’y a pas
d’opacité pleuro-parenchymateuse d’aspect
évolutif. Il n’apparaît aucune image
d’épaississement pleural ni calcification pouvant
être éventuellement rapportée à des
lésions d’asbestose.

Radiologue :03/05/1995

Epaississement pleural axillaire droit stable par
rapport au cliché du 16/03/1994 ; petites
opacités para-hilaires gauches.

Déclaration : 28/09/1995

Calcification pleurale évoquant une asbestose
non compliquée.

Pneumologue : 16/09/1995

Toux matinale. La radio de thorax montre des
épaississements pleuraux et une calcification
diaphragmatique, une petite image lobaire supérieure gauche
para-hilaire.

Mise en évidence d’une opacité
hilaire gauche.

Examen tomodensitométrique
poumons-médiastin
 : 19/09/1995

Epaississement pariétal antérieur
gauche.

Expertise
médicale
 :28/02/1996

Examen clinique : Pas de toux. Il signale une
expectoration épisodique et se plaint de vagues douleurs
thoraciques antérieures. Pas de dyspnée
d’effort. Par contre, le patient signale quelques
épisodes de dyspnée paroxystiques au cours desquels
il perçoit des sifflements, ce qui est évocateur
d’un asthme éventuel.

Exploration radiologique :
épaississements pleuraux axillaires bilatéraux
associés à des irrégularités des
coupoles diaphragmatiques au niveau desquelles il existe des
ébauches de calcification

Exploration fonctionnelle : syndrome obstructif
modéré en rapport avec l’asthme du patient. Par
contre, il n’y a pas d’atteinte restrictive , la
capacité pulmonaire étant à 90% de la valeur
théorique standard.

Médecin conseil : 29/03/1996

Lésions pleurales bénignes à
type d’épaississements pleuraux en partie
calcifiés associés à des
irrégularités des coupoles diaphragmatiques.

Pneumologue : 11/03/1996

Lésions asbestosiques stables. S’y
associent quelques petits symptômes bronchiques avec une toux
matinale, avec une petite diminution du VEMS et des petites voies
aériennes, élévation des
résistances.

Pneumologue :15/02/1997

Normalisation de la capacité vitale et du
VEMS. On retrouve une petite obstruction des voies aériennes
à 65% avec une élévation des
résistances.

Du 19/11/1956 au 15/02/1968

Entreprise Wanner

Isotherme

Nantaise Maritime

Nouvelle Isolation

En Métallurgie Ets Sambron du 15/02/1968 au
31/12/1987

En intérim à E.N.M pour SITAF (puis
embauché à SITAF) du 01/06/1988 au 23/10/1995.
Licencié pour fermeture de l’entreprise. Puis repris
toujours en intérim pour IPS, pour l’entreprise
Prézioso du 01/11/1995 au 23/08/1996.

A travaillé comme
tôlier-calorifugeur-monteur pour faire de
l’isolation industrielle.

A travaillé sur les paquebots pour les
Chantiers de L’Atlantique avec ces entreprises
sous-traitantes

Service médical GIMT :10/04./1995

Tôlier-calorifugeur. Apte

Cessation de toute activité
professionnelle : 23/08/1996

CMI :22/09/1995

Déclaration : 28/09/1995

Médecin conseil : 29/03/1996

Reconnaissance : 10/04/1996

Notification CPAM :03/05/1996

2% au 22/09/1995

Action en faute inexcusable

Sur le plan médical on peut relever que M.
Derbaud (Cf. Tableau n°3 en annexe) n’a jamais
fumé et n’a jamais eu de problèmes
respiratoires auparavant. Il n’a en particulier jamais
été mentionné aucune notion d’asthme
dans ses antécédents. Cet élément se
révèle être d’importance à
l’occasion de l’expertise menée en 1996 à
la suite de la demande de reconnaissance en maladie professionnelle
faite en 1995. En effet au cours de cette expertise, le pneumologue
évoque des épisodes de " dyspnée
paroxystique avec sifflement évoquant un asthme
éventuel non traité ". L’asthme
n’est alors évoqué que sous l’angle
probabiliste. Il deviendra cependant certitude pour l’expert
lors du commentaire des EFR qui mentionne " un syndrome
obstructif modéré sur la courbe débit volume
en rapport avec l’asthme du patient ", asthme dont on
rappelle encore qu’il n’a jamais existé dans les
antécédents du patient. L’expert semble ignorer
par ailleurs l’existence du syndrome obstructif
modéré dans les cas d’asbestose
débutante, expliqué par la destruction du parenchyme
pulmonaire directement sous-pleural. D’autres cas similaires
ont été mentionnés au sein de
l’échantillon étudié.

M. Derbaud a lui aussi reçu une lettre de
réserve. Il a ensuite été reconnu avec un taux
de 2%.

Ce taux n’est pas en rapport avec les
atteintes fonctionnelles respiratoires ressenties par M. D, le
premier bilan faisant état d’une atteinte
fonctionnelle obstructive chez un non-fumeur.

- Le syndrome obstructif est attribué un peu
rapidement à de l’asthme dont on a aucune preuve dans
ce dossier et qui n’existait pas auparavant.

- Le scanner n’a pas été
pratiqué selon la technique recommandée par la
conférence de consensus de 1999 (coupes de 5 à 10mm,
injection de produit de contraste) et l’interprétation
ne donne aucun élément concernant
d’éventuelles lésions de fibrose
parenchymateuse.

Il faudrait demander au pneumologue de
déterminer si oui ou non il existe un asthme. Si celui-ci
n’est pas authentifié, M. Derbaud devrait voir son
syndrome obstructif attribué à l’asbestose et
son taux d’IPP devrait être fixé en
conséquence.

GRELOT Marcel né le 29/01/1920

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

MAP : 28/05/1990

Signes radiologiques d’asbestose pleurale
nettement caractérisée. Aucun retentissement sur la
fonction respiratoire. Non indemnisable et sans complication.

Radiographies thoraciques :

De face, à droite, épaississement
pleural axillaire, de nombreuses calcifications pleurales se
projetant sur le champ pulmonaire dans la région moyenne, de
nettes calcifications diaphragmatiques.

A gauche, minime épaississement pleural
axillaire, discrètes calcifications linéaires
diaphragmatiques. Sur la radiographie de profil gauche, on retrouve
nettement des calcifications pleurales rétro-sternales,
ainsi que des calcifications des coupoles diaphragmatiques
particulièrement nettes à droite.

Collège des trois
médecins
 : 19/06/1991

asbestose pleurale nettement
caractérisée, mais actuellement non indemnisable et
sans complication.

Pneumologue : 18/03/1997

Calcifications pleurales caractéristiques de
lésions liées à l’inhalation de
poussières d’amiante. Les images radiologiques sont
stables. Les explorations fonctionnelles respiratoires,
supérieures à la normale en 1990 montre actuellement
un léger syndrome restrictif .

Collège des 3
médecins
 : de 1952
à 1980

Expert : de 1933 à 1980 de
façon plus ou moins continue, et avec une
particulière intensité à certaines
périodes.

De février 1933 à mai 1940, il a eu
une activité de chaudronnier, aux chantiers de France
- Dunkerque.

Exposition intense : travail d’isolation
d’habillage de chaudières de bateaux, par des matelas
et des plaques d’amiante.

De juin 1941 à mai 1945, il a
travaillé aux Chantiers de l’Atlantique de St Nazaire,
sans contact direct avec l’amiante, mais travaillant dans un
environnement où il pouvait y avoir des poussières
d’amiante.

De juin 1946 à juillet 1954, il a
travaillé aux Ateliers Chantiers de Bretagne de Nantes.
Pendant cette période l’exposition aux
poussières d’amiante, a été
particulièrement intense, puisqu’il effectuait des
travaux de réparation de chaudières de navire
après la guerre, ayant à enlever des calorifugeages
et à en reposer d’autres.

De 1952 à 1980, l’exposition aux
risques a été très épisodique, et
ponctuelle à l’occasion de travaux sur des
chaudières.

CMI  :
29/11/1988

Déclaration : 16/12/1988

Reconnaissance  : 07/09/1990

Collège des trois médecins :
19/06/1991 (0%)

Rapport médico-administratif
d’IPP
 : 12/09/1990 (0%)

Contestation  : 05/12/1990

Aggravation : 08/06/1993

Notification : 23/07/1993

3% au 08/06/1993

Rapport médical de révision
IP
 : 17/06/1993 (3%)

M. Grelot a attendu presque 21 mois pour être
reconnu en MP, reconnaissance toute symbolique car sa maladie a
été jugée non indemnisable. Il semblerait que
pour certains experts une asbestose pleurale nettement
caractérisée ne pouvait être jugée
indemnisable s’ils ne décelaient pas de retentissement
sur la fonction respiratoire. A l’occasion de
l’expertise menée en 1991 suite à la
contestation du taux d’IPP, 19 ans d’exposition
n’ont pas été pris en compte. Cette
minimisation de la durée d’exposition ne porte pas
à conséquence dans le cas de M. Grelot, puisque
celui-ci même sans ces 19 années totalisait 28
années de travail en zone amiantée. Cependant elle
illustre la logique dans laquelle se placent les experts, logique
d’évaluation restrictive des faits tant sur
l’exposition que sur la pathologie

Depuis 1989, le barème ne prévoit pas
de taux 0. Il s’agit là d’une pratique qui
s’est imposée sans qu’aucun texte ne la
justifie.

Notons que cette logique a été
acceptée non seulement par la caisse primaire mais aussi par
le CRRMP qui a confirmé ce taux après contestation de
la victime.

M. Grelot a dû attendre le 23/07/1993
après une demande en aggravation pour obtenir une
indemnisation sur la base d’un taux de 3% soit quatre ans et
sept mois après sa déclaration en MP. Ce taux
supérieur à 0 proposé par l’expertise
semble justifié par un " discret " retentissement
sur la capacité respiratoire et une amputation
modérée de la capacité vitale.

Rappelons que le barème indicatif
d’invalidité du 8 juin 1989 prévoit de 1
à 5% pour des plaques pleurales sans atteinte
fonctionnelle.

Notons enfin que les explorations fonctionnelles
étaient supérieures à la normale dès
1990 date de la toute première expertise. Il faut rappeler
que l’épidémiologie met constamment en
évidence le " healthy worker effect ",
c’est-à-dire le meilleur état de santé
de travailleurs, du fait des logiques de sélection par la
santé en vigueur dans les politiques d’embauche des
entreprises. Ceci conduit à s’interroger sur les
" normes " utilisées dans
l’évaluation du retentissement respiratoire des
atteintes liées à l’amiante. N’y
aurait-il pas lieu de faire porter cette évaluation avant
tout sur l’évolution plus que sur la comparaison aux
normes ? En 1997, M. Grelot aura un léger syndrome
restrictif.

Remarque :

Le rapport d’expertise retrace la
carrière professionnelle de M. Grelot avec une
évaluation détaillée de
l’intensité de l’exposition. Or il
apparaît dans les textes que les médecins des caisses
n’ont pas à tenir compte de ces données, ni
quantitativement ni qualitativement.

En effet la mission du MAP et du collège des
3 médecins consiste, après avoir examiné la
victime et les radiographies et autres éléments
médicaux utiles à caractériser la maladie et
voir si elle est compatible avec le tableau des MP. Ils n’ont
pas de prérogative en matière d’enquête
sur les expositions professionnelles.

DALLOZ Hubert né le 15/04/1935. Retraite
invalidité depuis le 01/05/1995

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Collège des 3
médecins 
 :
18/03/1989

D’après les épreuves
fonctionnelles respiratoires pratiquées le 07/03/1989

Signes radiologiques d’une asbestose nettement
caractérisée.

Absence de trouble fonctionnel.

Médecin-conseil : 28/11/1989

Signes radiologiques d’une asbestose nettement
caractérisée, mais absence de troubles
fonctionnels.

Médecin-conseil : 25/02/1994

Asbestose caractérisée. Aggravation de
l’état respiratoire dont une petite part est
susceptible de revenir à l’asbestose.

Pneumo-phtisiologue
agréé
 :

22/02/1994

Ne présente pas de signe d’aggravation
radiologique spécifique, la dégradation fonctionnelle
respiratoire ne pouvant être directement imputable à
l’asbestose. Le taux d’IPP doit être fixé
à 2%.

Rapport MAP : 09/08/1994

Aucune aggravation des signes radiologiques
d’atteinte pleurale, ni aucune amputation des volumes
pulmonaires.

Rapport collège des 3
:18/03/1989

Période d’exposition au risque

- de 1957 à 1975

Adhérent :

- de 1952 à 1956

Raffinerie 44

Entretien des machines à charbon.
Calorifuge amiante
.

- de 1957 à 1975

Vallée 44

Monteur-soudeur à l’arc

Couvertures fibro-ciment. Soudure avec gants et
veste amiante sur les chantiers navals de St Nazaire dans les
gaines de passage de cables.

- du 06/1975 au 02/1976

Centrale 44

Nettoyage chaudières. Montage de
tuyauterie.

Certificat de travail et témoignages de
collègues dans le dossier.

CMI : 19/02/1987

Déclaration : 19/02/1987

Collège des 3
médecins
 :

18/03/1989 (non indemnisable)

Rapport médico-administratif
AIP
 : 28/11/1989 (0%)

Notification : 04/01/1990

0% au 19/02/1987

Rapport médico-administratif
AIP
 :

25/02/1994 (2%)

Notification : 23/03/1994

2% au 22/02/1994

Recours TASS : 16/04/1994

Contestation de la décision du
24/03/1994.

Notification TASS : 21/10/1994

La commission a décidé qu’il y
avait lieu de confirmer le taux d’IPP de 2%.

Demande d’aggravation : en
cours

M. Dalloz a attendu presque trois ans pour se voir
notifier un taux d’IPP de 0%, taux symbolique pour un
préjudice reconnu bien réel puisque le collège
des trois médecins comme le médecin conseil affirme
que M. Dalloz présente des signes radiologiques d’une
asbestose nettement caractérisée. Ce n’est que
plus de 7 ans après sa déclaration, qu’il
accède à un taux positif de 2% alors qu’il
souffre déjà d’une aggravation de son
état respiratoire. Or comme nous l’avons vu, selon le
barème, les taux <5 ne sont valables que dans les cas
d’absence de retentissement de l’affection sur la
fonction respiratoire. Le médecin conseil parle
" d’une aggravation de l’état respiratoire
dont une petite part est susceptible de revenir à
l’asbestose ". Rappelons que dans la reconnaissance de
MP, la présomption d’imputabilité est
déjà soumise à une logique restrictive
préalable dans la détermination du tableau. Elle
devrait donc, selon la loi, s’appliquer sans restriction
dès lors que les termes du tableau ont été
adoptés.

Lorsqu’il y a " asbestose nettement
caractérisée ", le rôle des experts ou du
médecin conseil est-il de découper en tranche
l’aggravation de l’état respiratoire pour
supputer au final que seule une petite part est susceptible de
revenir à l’asbestose ?

TOPA Jérôme né le 06/07/1937

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Médecin du
travail
 : 16/03/1984

(Ateliers Français de l’Ouest )

Pas de contre-indication au travail de
l’amiante.

Médecin du travail :
09/08/1988

Apte bords, sauf gros navires et exposition à
l’amiante.

Médecin du travail :
09/08/1989

Apte bords sauf gros navires. Pas d’exposition
à l’amiante.

Déclaration : 14/08/1988

Asbestose

MAP : 10/01/1989

Radiographie thoracique : net
épaississement pleural axillaire bilatéral,
grossièrement symétrique. A droite, en dedans de cet
épaississement pleural, dans la région axillaire
moyenne, il existe des petites opacités témoignant de
calcifications pleurales. Les coupoles sont le siège de
petites irrégularités qui peuvent témoigner de
la présence de discrètes plaques fibro-hyalines. Il
n’y a pas d’aspect de fibrose pulmonaire
associée. La silhouette cardiaque est discrètement
augmenté de volume.

Rapport médical. Révision de rente
IPP
 : 21/07/1997

Lésions pleurales bénignes, à
savoir des épaississements pleuraux, des plaques pleurales
calcifiées bilatérales pariétales et
diaphragmatiques sans aggravation dans le temps et sans
retentissement fonctionnel respiratoire. Le taux d’IPP doit
être maintenu à 3%.

Enquête :

De 1975 à fin 1984 , contact avec
l’amiante alors qu’il travaillait pour les AFO
(réparation de freins de treuils de bateaux).

Les férodos étaient faits avec de
l’amiante compressée. Il fallait découper et
percer ces bandes, le meulage dégageait de la
poussière d’amiante. Il y avait un aspirateur qui
n’évacuait pas grand chose. J’utilisais aussi
des toiles d’amiante quand il y avait des pièces
à recuire, cela arrivait assez souvent. Elles étaient
utilisées plusieurs fois et dégageaient de la
poussière. Depuis la fin de 1984, je n’ai plus
été exposé au risque.

Témoignage d’un collègue.

J’ai travaillé avec M. Topa de 1964
à 1970 . Nous faisions des traitements thermiques
à la raffinerie deTopa. Nous placions des résistances
sur les tuyaux que l’on maintenait avec de la laine de verre
entourée de bandage d’amiante. Ces toiles
étaient utilisées plusieurs fois, elles se
consumaient en faisant de la poussière que l’on
respirait.

MAP : mêmes
éléments

Certificats de travail.

- du 17/08/1955 au 14/09/1955

Chantier Penhoët

Montage Bords

Ajusteur

- du 31/01/1956 au 11/07/1956

Chantiers de l’Atlantique

Montage Bords

Ajusteur

- du 07/11/1960 au 03/07/1964

Tôlerie de St-Nazaire

Ouvrier professionnel

Ajusteur

- du 04/07/1964 au 11/10/1971

Friedlander

Tuyauteur

- du 22/05/1957 au 20/12/1959

- du 28/02/1972 au 06/09/1993

Arno St Nazaire

Mécanicien-ajusteur

CMI : 08/08/1988

Déclaration : 14/08/1988

Enquête administrative :
18/11/1988

Notification : 25/03/1992

3% au 07/06/1991

Notification : 02/02/1998

3% au 11/04/1997

Recours TASS : 06/03/1999

Faute inexcusable : 26/02/1999

M. Topa a attendu trois ans et demi avant
d’obtenir une indemnisation sur la base d’un taux
d’IPP de 3%.

Après demande de révision en
aggravation, ce taux est maintenu. D’après le
certificat du pneumologue, M. Topa se plaint de ses
problèmes fonctionnels avec mauvaise tolérance
à l’effort et hypersudation au moindre effort. Le taux
d’IPP ne tient pas compte de l’aggravation de
l’état de santé ressenti par la victime et mis
en évidence par une épreuve d’effort faite chez
le pneumologue. Les médecins de la caisse se sont
arrêtés aux éléments de base. En effet
l’examen fonctionnel au repos est strictement normal en
référence aux valeurs théoriques. Hors il
pourrait y avoir altération par rapport aux valeurs
antérieures, ce que suggèrent d’ailleurs les
problèmes fonctionnels de ce patient. Il n’y a pas eu
exploration d’autres éléments objectivant la
perte de capacité et qui auraient pu entraîner une
meilleure réparation.

Dans tous les cas présentés dans le
point I.3.b., aucune référence explicite n’est
faite au barème de la part des experts, les pratiques de ces
derniers tendent à minorer les symptômes ressentis par
les malades et le plus souvent médicalement attestés
par les médecins traitants.

I.3.c. Problèmes concernant la date de
départ de l’attribution du taux d’IPP

Le cas de Monsieur Tour

TOUR René né le 28/10/1921.

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Expertise :
12/12/1995

M. Tour est bien atteint d’une MP n°30 se
manifestant sous la forme de lésions pleurales
bénignes, à savoir plaques pleurales plus ou moins
calcifiées bilatérales, et une pleurésie
exsudative droite. Il y a de plus altération de la fonction
respiratoire.

Rapport médical d’attribution
d’incapacité permanente 
:30/01/1996 (20%)

Scanner et I. R. M de
l’Atlantique
 :

13/05/1996

L’examen met en évidence :

- un petit épanchement pleural enkysté
de la base pulmonaire droite de siège postérieur.

- une plèvre qui est épaissie de chaque
côté. Ces épaississements sont plus importants
du côté droit, avec simplement quelques calcifications
visibles notamment au niveau de la base droite. Ces
épaississements atteignent cependant pratiquement 1 cm.

Mise en évidence d’une petite image
hypodense de l’isthme de la thyroïde à
préciser par un examen échographique.

Témoignage :11/09/1996

" j’ai toujours eu une bonne santé
et été très actif. Cependant en février
1995, j’ai eu une toux continuelle pendant un bon mois. Les
médecins me disaient que c’était une bronchite,
à la fin j’ai demandé à passer la radio
qui a découvert sur le poumon droit une plaie de chaque
côté de 5 cm sur 2 cm. A la suite, on m’a
hospitalisé en clinique à plusieurs reprises avec de
nombreux examens, ponctions, tubages, fibroscopie...

J’ai toujours eu une hygiène de vie,
sans alcool, sans tabac. Par contre depuis, je manque de souffle.
Si je m’accroupis, il me faut un sérieux appui pour me
redresser. J’éprouve une grande difficulté pour
lacer mes chaussures. Concernant cette maladie professionnelle, je
n’ai aucun soins particuliers. Le docteur m’a
signalé que je risquais d’avoir le
mésothéliome. Je m’efforce de faire de la
marche. Ma possibilité est uniquement sur le plat doucement
avec de nombreux arrêts. Ce matin, ayant une petite
défaillance cardiaque, j’’ai passé une
échographie.

Mon docteur pneumologue a fait un certificat vu mon
état s’aggravant pour une revalorisation.

Je vous demanderai s’il y a quelque chose
à faire pour enrayer cette maladie. "

M. T.

Adhérent :

Usine de pétrole à Donges puis dans
une raffinerie près de Rennes.

Opérateur polyvalent

Déclaration :
20/03/1995

Rapport médical d’attribution
d’incapacité permanente
 : 30/01/1996
(20%)

Demande de révision en aggravation par
certificat du 24/05/1996.

Accusé de réception de la
contestation
 : 03/06/1996 (réclamation transmise au
secrétariat du Tribunal du contentieux de
l’incapacité).

Notification : 19/03/1997

20% au 04/02/1997

Action engagée en faute
inexcusable
 : 22/05/1997

Procès -verbal de
non-conciliation
 :16/05/1997

Le point de départ du taux
d’incapacité est fixé au 4 février 1997.
Or la demande de révision en aggravation a été
effectuée avec un certificat médical daté du
24 mai 1996. Le point de départ retenu pour son taux
d’incapacité aurait dû être celui
porté sur ce certificat médical. Nous ne disposons
pas des EFR et ne pouvons par conséquent juger du
bien-fondé du taux d’IPP attribué. Le
certificat en aggravation du pneumologue n’a pas permis
à M. Tour d’obtenir une revalorisation de ses
indemnités. Autrement dit l’aggravation
constatée par ce dernier n’a pas été
reconnue par la caisse.

I.4. Taux d’IPP fixé sur la base
d’épreuves d’explorations fonctionnelles
respiratoires (EFR) réalisées dans de mauvaises
conditions

Le cas de Mr. Della.

DELLA Claude né le 05/07/1939,
retraité le 05/07/1999

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Expertise :
29/05/1992

Dyspnée stade 2.

Tension artérielle
élevée : 20/10

Documents radiographiques :

Sur les clichés en notre possession, nous
retrouvons des épaississements axillaires bilatéraux,
ainsi que des calcifications diaphragmatiques indiscutables
caractéristiques des épaississements et des
calcifications liés à l’inhalation de
poussières d’amiante.

Une thorascoscopie avait permis d’affirmer
l’existence de plaques hyalines diffuses sans aucun signe de
malignité.

Les biopsies pleurales faites sous thorascoscopie
permettent d’affirmer l’existence de plaques
asbestosiques.

Remarque à propos des épreuves
fonctionnelles respiratoires : l’étude
pléthysmographique et l’étude de la diffusion
n’ont pas été possible du fait d’une
absence de coopération totale.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires
n’ont pas été réalisées dans des
conditions optimales, et d’autre part, ces épreuves
fonctionnelles doivent tenir compte de la surcharge
pondérale (17 kg).

Lors d’une hospitalisation, taux
élevé de gamma GT -intoxication
exogène.

Taux d’IPP doit être fixé
à 15% du fait de l’altération des
épreuves fonctionnelles respiratoires.

Adhérent :

30/01/1961-1976

SOFRADI

Calorifugeur

Pose matelats d’amiante

Expert  :

M. Della a été exposé à
l’amiante plus particulièrement lorsque M. Della
travaillait en qualité de monteur thermique isolation
sur une période allant de 1961 à 1988 . Durant
cette période, il a travaillé pour les Chantiers
Navals.

L’exposition à l’amiante est
formelle.

Depuis 1988, M. Della a quitté
l’entreprise SOFRADI à la suite d’un
licenciement économique.

CMI  :
11/10/1991

Déclaration : 10/10/1991

Expert : 29./05/1992

Notification relative à une
incapacité permanente
 : 23/09/1992

15% au 11/10/1991.

Notification : 24/08/1994

30% au 06/07/1994

Dans ce dossier le délai séparant la
déclaration de la notification relative à
l’incapacité permanente est de 11 mois et 13
jours.

Le passage devant l’expert semble avoir
été problématique. L’expert parle
d’absence de coopération totale et
d’épreuves fonctionnelles respiratoires qui
n’ont pas pu être réalisées.

La relation médecin-malade est ici
entachée d’un sentiment d’appartenir à
deux camps et non pas à un même front contre la
maladie.

L’expert dans son rapport met en
évidence une surcharge pondérale et une intoxication
exogène à l’amiante, jetant de nouveau le doute
sur ce qui -dans l’altération respiratoire-
relèverait de l’une ou de l’autre et remettant
ainsi en cause la présomption
d’imputabilité.

I.5. Importance des délais
d’instruction

Le cas de messieurs Gautier, Michon, Neel.

Nous avons constaté qu’en dépit
d’une réglementation sur les délais dont
dispose la caisse pour statuer, des lenteurs et des
difficultés d’instruction des dossiers demeurent. Cela
constitue un important préjudice pour les victimes notamment
dans le cas des pathologies graves comme le
mésothéliome et le cancer du poumon.

Selon l’article R441-10 du Code de la
Sécurité Sociale, si, dans un délai de 60
jours, la Caisse primaire n’avait pas adressé de
réponse à la victime ayant déclaré une
MP, celle-ci était reconnue de droit. Tous les dossiers
étudiés relèvent de cette législation
antérieure au délai d’Avril 1999.

Pour éviter d’avoir à statuer
dans le cadre de ce délai, les caisses adressent à la
victime ou à ses ayants droit une lettre dite de
contestation préalable ou de réserve de principe,
indiquant que le caractère professionnel de la pathologie
doit faire l’objet d’une enquête.

Cette contestation préalable n’a pas de
statut dans la réglementation et permet aux caisses de ne
plus être tenues par aucun délai légal ou
réglementaire. Ceci signifie des durées de
procédure allant de quelques mois à plusieurs
années. C’est la raison pour laquelle de très
nombreuses victimes, atteintes de cancers professionnels,
décèdent avant d’avoir reçu une
réponse à leur demande de reconnaissance en maladie
professionnelle.

 Remarquons que si les caisses parviennent
à déjouer les obligations de la législation et
finissent par disposer de délais très importants pour
statuer, les victimes ne disposent que d’un délai de
deux mois pour contester les décisions de la
Sécurité Sociale.

Suite aux demandes expresses de l’ANDEVA,
cette pratique a été remise en cause par le
décret no 99-323 du 27 avril 1999, instituant un
délai de trois mois étendu à six moyennant
courrier motivé de la CPAM à la victime. Dans
l’enquête, nous avons observé les cas relevant
de la pratique dite de contestation préalable.

GAUTIER Henri né le 21/05/1934 et
décédé le 09/04/1997

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

CMI : 19/11/1996

Mésothéliome pleural droit
prouvé histologiquement. Exposition professionnelle à
l’amiante.

Médecin traitant : 10/12/1996

présente un mésothéliome de la
plèvre droite. Ce diagnostic a été
confirmé histologiquement . M. Gautier va subir très
prochainement une pleuro-pneumonectomie droite.

Déclaration : 14/12/1996

Mésothéliome pleural droit.

Compte-rendu opératoire :
18/12/1996 :

Pleuro-pneumonectomie droite élargie au
péricarde et au diaphragme pour un
mésothéliome pleural uni-latéral droit.

Remplacement péricardique par une plaque de
vicryl tissé et remplacement de la coupole diaphragmatique
droite par une plaque de vicryl tissé.

Médecin traitant : 27/05/1997

Certifie que M. Gautier est
décédé le 09/04/1997 des suites d’une
intervention chirurgicale pratiquée le 18/12/1996 pour un
mésothéliome pleural diagnostiqué en novembre
1996.

Adhérent  :

- 11/09/1951 au 28/02/1980

Chantiers de l’Atlantique

St Nazaire

CMI :19/11/1996

Déclaration : 14/12/1996

Certificat de décès :
09/04/1997

Notification relative à une
incapacité permanente
 : 04/05/1998

100% au 19/11/1996

Notification relative à une rente
d’ayant droit
 : 03/06/1998

Rente d’ayant droit à partir du
01/05/1997

Action engagée en faute inexcusable de
l’employeur.

La déclaration se produit après le
diagnostic de mésothéliome le 14/12/1996.

A notre connaissance, la victime n’a donc pas
connu de dégradation progressive de son état de
santé. La survenue du mésothéliome n’a
pas été précédée d’une
maladie bénigne liée à l’inhalation de
poussières d’amiante. L’exposition à
l’amiante est attestée dans les chantiers navals de St
Nazaire par les très nombreuses maladies professionnelles
reconnues. Pourquoi la caisse a-t-elle eu besoin de quinze mois
pour reconnaître la MP de M. Gautier ?

La victime est décédée le
09/04/1997 avant de toucher sa première indemnité. La
notification relative à une incapacité permanente
(100%) est datée du 04/05/1998. Le délai
séparant la déclaration de la notification
s’élève à 15 mois et demi.

La notification relative à la rente
d’ayant droit parvient 14 mois après le
décès.

MICHON René né le 27/07/1932,
retraité depuis août 1992
.

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

CMI : 20/11/1986

Il présente une fine calcification
diaphragmatique droite

Déclaration : 29/11/1986

Asbestose (fine calcification diaphragmatique
droite).

Collège des 3 médecins :
04/11/1988

M. Michon présente les signes radiologiques
d’une asbestose. Existence de troubles fonctionnels discrets
et limites de type restricitif. (10%)

Collège des 3
médecins
 :
03/12/1988

- de 1958 à 1975

Adhérent :

- de 1955 à 1958

J’ai travaillé comme ajusteur au
Montage Bord Appareils Propulsifs (compartiments Machine et
Chaufferie). Sur des navires construits par les Chantiers de
l’Atlantique. A cet époque, en fin
d’achèvement du navire, le travail s’effectuait
pendant que les calorifugeurs procédaient à
l’isolation thermique des tuyauteries à
côté et au-dessous de nous. Pour cette isolation, ils
utilisaient de l’amiante et de la toile d’amiante dont
la poussière était visible dans la lumière et
se déposait sur nos vêtements de travail. Nous ne
disposions d’aucune protection tant individuelle que
collective.

- de 1958 à 1969

J’ai travaillé aux Montages
Extérieurs (Montage chaudières terrestres).
J’allais sur les chantiers de Montage pour suivre
l’avancement des travaux (l’amiante était
utilisée sans aucune protection).

- de 1969 à 1978

J’étais au service Montage
Chaudières ( en Atelier et à Bord), chaudières
sur lesquelles on a utilisé de l’amiante
jusqu’en 1974. Bien qu’étant au bureau (celui-ci
était installé dans l’atelier de montage), je
respirais le même air que les ouvriers qui travaillaient sur
ces chaudières.

Certificat de travail :

Alsthom Chantiers de l’Atlantique

- du 01>/12/1947 au 31/12/1967

Babcock-Atlantique

- 01/01/1968 au 31/05/1973

- Alsthom Chantiers de l’Atlantique

- 01/06/1973 au 31/07/1987

Agent des méthodes

CMI  :
20/11/1986

Déclaration : 29/11/1986

Collège des 3 M : 03/12/1988

(10% au 20/11/1986).

A engagé une action en faute
inexcusable
de l’employeur.

M. Michon a attendu plus de deux ans avant de passer
devant le collège des trois médecins. Or rien dans ce
dossier ne justifie une telle lenteur
d’instruction .

NEEL Léon né le 12/09/1912,
retraité depuis le 23/02/1973
.

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

CMI : 02/04/1986

Il présente des manifestations pleurales
évoquant une asbestose à prendre en charge selon le
tableau 30 des MP.

Déclaration :07/04/1986

Asbestose

Notification : 24/01/1989

asbestose nettement caractérisée

Adhérent :

- du 13/01/1933 au 21/10/1933

- du 08/10/1934 au 17/04/1944

- du 17/05/1950 au 23/02/1973

Chantiers de l’Atlantique. St Nazaire.

Plombier.

A bord des bateaux en construction et
réparation + ateliers. Manipulation amiante pour protection
des tuyaux dans endroits pas ventilés.

ALSTHOM, Chantiers de
l’Atlantique
 :

Il apparaît qu’en tant que chaudronnier
puis plombier dans les bords, M. Neel a été
exposé aux poussières d’amiante de façon
habituelle d’abord intensivement entre1928 et 1942 puis plus
modérément entre 1943 et 1957.

A partir de 1957 et jusqu’au 23 février
1973 date de son départ en pré-retraite, M. Neel
n’a plus été exposé
qu’occasionnellement au moment où, en atelier, il
devait enrober des soudures sur acier avec de l’amiante ou
bien, dans les bords, au moment où il se trouvait à
proximité des poseurs d’isolation essentiellement dans
les locaux décorés.

Certificat de travail :

Chantiers de l’Atlantique

- du 07/09/1925 au 19/05/1932

- du 13/01/1933 au 21/10/1933

- du 08/10/1934 au 17/04/1944

- du 17/05/1950 au 23/02/1973

Depuis le 01/07/1969 jusqu’à la date de
son départ, l’intéressé exerçait
la profession de plombier OP.3.

CMI : 02/04/1986

Déclaration : 07/04/1986

Collège des trois
médecins
 : 08/10/1988

Reconnaissance : 07/11/1988

Notification : 24/01/1989

10% au 02/04/1986

Faute inexcusable, recours :
22/02/1999

M. Neel a attendu deux et demi pour être
reconnu en MP alors que son dossier ne présentait à
priori aucune complexité. En effet, son exposition à
l’amiante ne faisait aucun doute et sa maladie était
médicalement attestée comme relevant du tableau de MP
n°30.

I.6. Problème de reconnaissance de
l’asbestose 30A

Le cas de Mr Goupil.

L’asbestose est une fibrose interstitielle,
donc une atteinte du parenchyme pulmonaire consécutive
à l’inhalation de poussières d’amiante.
Elle est reconnue en 30A dans le tableau 30.

Notons que le terme " asbestose " a
été utilisé jusqu’à une date
récente pour signifier toute maladie liée à
l’inhalation de poussières d’amiante. Sur le
plan administratif, ce terme a donc longtemps connu un usage
extensif et s’est vu attribué une valeur
générique entraînant un certain nombre de
confusions notamment chez les victimes. Il faut savoir que la
reconnaissance en 30A ouvre des droits spécifiques
(notamment en matière de retraite anticipée) et que
par conséquent ces confusions peuvent amener chez les
victimes des attentes suivies de frustrations.

Si le terme asbestose est extrêmement
fréquent dans les documents médico-légaux, la
reconnaissance effective en 30A est, elle, relativement rare. Les
experts qui, nous l’avons vu, semblent inscrire leur pratique
dans une logique restrictive avec un souci permanent des
retombées économiques de leur travail ne
reconnaissent pas facilement en 30A au risque de classer en 30B des
fibroses pulmonaires, cela prive ainsi les malades d’un droit
légitime d’arrêt de leur activité
professionnelle en réparation du préjudice subi du
fait de la maladie liée à l’amiante.

GOUPIL Raymond né le 13/12/1917

Histoire de la maladie

Exposition professionnelle

Procédures de reconnaissance en MP

Adhérent  :
asbestose

Médecin traitant :16/10/1992

asbestose pleurale et vraisemblablement pulmonaire
(râles secs). (30b)

Aucun changement au niveau des importantes
lésions pleurales asbestosiques axillaires moyennes et
basses bilatérales y compris pleuro-diaphragmatiques,
d’autre part, même distension du tronc artériel
pulmonaire droit qui paraît nettement expansif sous ampli,
quant à la silhouette cardiaque, elle a globalement
diminué de volume.

Adhérent :

J’ai travaillé à St-Denis
turbines-Chantiers de la Loire et chantiers de St-Nazaire de 1934
à 1964 en qualité d’ajusteur et pointeur
(machines, tuyauteries importantes, turbines et calorifuges).

Licenciement économique le 31/07/1964

Date de
déclaration 
 :
20/03/1993

Collège des troismédecins : 16/07/1993

Reconnaissance  : 27/07/1993

15%

Ici le délai écoulé entre la
déclaration de MP et la reconnaissance est
particulièrement important. Il s’élève
à quatre ans et quatre mois.

Il a été reconnu à 15% pour une
asbestose dite " pleurale et vraisemblablement
pulmonaire ".

Le bilan du médecin traitant datée de
1992 est déjà relativement inquiétant. Quant
à son exposition professionnelle, elle apparaît
également difficilement contestable.

Il lui aura fallu attendre 1997 pour être
reconnu.

Dans le cas de M. Goupil, l’expert parle
d’asbestose pleurale et vraisemblablement pulmonaire. Comme
nous l’avons vu " l’asbestose pleurale "
prête à discussion comme désignation des
atteintes pleurales dues à l’amiante. L’expert a
voulu parler de plaques pleurales (et non d’une fibrose)
lesquelles sont classées en 30B. En revanche lorsqu’il
parle d’une asbestose vraisemblablement pulmonaire, il
considère que le malade a toutes les chances d’avoir
également une fibrose pulmonaire liée à
l’inhalation de poussières d’amiante. Les deux
diagnostics peuvent en effet coexister. En effet l’asbestose
est souvent associée à d’autres manifestations
pleuro-pulmonaires de l’exposition à l’amiante,
plaques calcifiées surtout, mais aussi atteintes du
parenchyme pulmonaire. Ce patient aurait dû
" vraisemblablement " être reconnu en
30A !

I.7. Conclusion

Nous avons choisi de réaliser cette typologie
pour clarifier les différents problèmes posés
par les procédures de reconnaissance en maladie
professionnelle. Mais cette méthodologie a ses limites car
elle ne rend pas compte de l’enchevêtrement des
difficultés rencontrées souvent par une seule et
même victime. En effet, une sous-évaluation d’un
taux d’IPP concourt à la longueur et à la
pénibilité des démarches. Des cas
d’atteintes pleurales bénignes (en particulier les
épaississements pleuraux et atélectasies par
enroulement) entraînent des conséquences sur la
fonction respiratoire (gêne, essoufflement, douleur) et ces
atteintes sont peu prises en compte par la CPAM lors de la fixation
du premier taux d’IPP. Les victimes si elles ne sont pas
découragées, démotivées ou
démunies face à la décision font dans le
meilleur des cas une contestation ce qui bien sûr prolonge et
complexifie la procédure.

En cas de refus de la Sécurité Sociale
de reconnaître la maladie comme étant de nature
professionnelle, la victime ou ses ayants droit peuvent, soit
demander l’organisation d’une expertise médicale
si la nature du rejet est d’ordre médical, soit
contester devant la Commission de Recours Amiable si le rejet est
d’ordre administratif (par exemple : exposition au
risque insuffisamment prouvée). Il ne s’agit pas ici
de remettre en cause des voies de recours qui sont bien sûr
des éléments en faveur de plus de justice, mais il
est dommage que certains dossiers à priori simples
encombrent des instances qui devraient être
réservées aux cas réellement
problématiques.

Nous le voyons, cette typologie a été
un outil au service de l’analyse, elle nous a permis de
sérier les différents problèmes et ainsi de
dégager les principaux dysfonctionnements des
procédures de reconnaissance en maladie professionnelle. En
revanche, elle ne permet pas toujours de rendre compte de la
complexité de chaque cas.

Une autre limite de notre étude relève
de son objet même. En effet, nous avons réalisé
une enquête exploratoire portant sur un seul
département. Nous avons donc obtenu des résultats qui
ne permettent pas de conclure sur l’ensemble du
système français des procédures de
reconnaissance en maladie professionnelle. Toutefois nous ne
pouvons en aucun cas conclure à une
spécificité de la Loire-Atlantique sur les
résultats obtenus. En effet ces derniers sont
cohérents avec les évaluations qui se
répètent soit administratives (rapports de
commission), soit scientifiques (INSERM) soit associatifs
(FNATH).

L’heure semble donc à la prise en
compte de ces résultats et à la résolution des
problèmes les plus graves et les plus urgents parmi
lesquels :

- la reconnaissance des mésothéliome et
des cancers broncho-pulmonaires.

- l’analyse des conséquences sociales de
la non détermination de l’asbestose (qui ouvre droit
à la cessation anticipée
d’activité).

Le système actuel de réparation est le
fruit d’un compromis où les travailleurs ont
échangé le droit de poursuivre un employeur en
justice au civil, en lui réclamant des dommages et
intérêts, contre une réparation forfaitaire.
Les dysfonctionnements repérés ne
révèlent pas seulement des problèmes
d’ordre technique qu’il faudrait résoudre, il
interroge le système lui-même. En effet le compromis
est-il respecté si la réparation forfaitaire est pour
partie vidée de son contenu, la reconnaissance des maladies
étant très difficile à obtenir et les
compensations financières très faibles voire parfois
symboliques ? Un système doit-il se protéger des
risques d’abus au risque d’imposer à tous des
restrictions susceptibles d’en modifier le sens (comme le
montre cette étude à la suite d’autres
évaluations critiques relevant, depuis quinze ans, les
mêmes logiques restrictives) ?

II. Eléments de
compréhension de l’expertise en maladie
professionnelle

II.1. Objectifs.

Dans la procédure de reconnaissance en MP, le
rôle théorique de l’expert est de
déterminer si la pathologie présentée par la
victime à expertiser correspond à une ou plusieurs
des pathologies inscrites dans le tableau de maladie
professionnelle. Ils ne leur incombent donc pas de
déterminer la validité du lien entre le travail et la
pathologie observée mais de confirmer la conformité
de ce qu’ils observent (cliniquement et dans le dossier) avec
les descriptions consignées dans les tableaux. C’est
ce qui permet au travailleur qui a fait sa demande de
reconnaissance en MP de bénéficier de la
présomption d’imputabilité, c’est
à dire présomption de la relation entre la pathologie
et l’exposition au risque.

Dans cette étude, notre objectif a
été de chercher à comprendre sur quelles bases
(formation, outils d’expertise) s’appuient les experts
pour prendre leur décision, à savoir :

Comment les experts appréhendent la notion de
présomption d’origine ? Comment se passe la
dissociation entre une activité de clinicien usuelle
- où il apparaît important pour établir un
diagnostic de prendre en compte la dimension étiologique de
ce qui est observé- et la pratique de l’expertise,
où il est demandé à des médecins
spécialistes d’exercer leur sens clinique, en le
tronquant en partie d’un élément fondamental
qui permet d’orienter le diagnostic :
l’interrogatoire, qui permet de lier les faits
observés à un élément causal. Nous
cherchions à déterminer l’ampleur de la
latitude décisionnelle laissée aux experts, à
l’occasion de la définition des taux d’IPP
notamment. Cette partie de l’enquête devait
également nous permettre de comprendre comment les experts
étaient sélectionnés et formés à
l’expertise.

II.2. Méthodologie

Une série de cinq entretiens semi-directifs a
été menée en région Pays de Loire, qui
inclut le département 44 sur lequel porte le reste de
l’étude, afin de conserver une cohérence sur le
choix des sites d’observation (grille d’entretien en
annexe). Les cinq médecins experts interviewés
exercent la pneumologie ou la cancérologie en secteur
hospitalier.

L’analyse de contenu a ensuite
été faite sous la forme d’une mise en
perspective des discours en fonction des thèmes
abordés (cf. tableaux ci-dessous).

II.3. Résultats et analyse

Les tableaux d’analyse restituent la parole
des experts sur les différents thèmes abordés
dans les entretiens. L’analyse de contenu permet de faire
apparaître les points communs entre ces différents
experts mais aussi la variabilité des positions
adoptées.

II.3.a. La formation (Tableau n°1)

Tableau n°1 : Formation des experts.

Expert

Modalités d’accès au poste

Formation initiale

Formation continue

N°1

"Les experts sont nommés par
arrêté préfectoral. La première fois mon
nom a du être avancé parmi les uns et les autres,
j’en sais rien, on savais que j’avais une certaine
expérience. (...) pas de critères
précis "

"Pas de formation organisée (...)
J’étais suppléant au C3M, et ma formation
s’est faite en assistant au C3M avec les autres (...) il
n’y a pas de formation d’expert à proprement
parler, c’est sur le tas, avec les C3M, avec les autres
(...) L’expertise elle-même qui est autre chose
que la connaissance théorique de la pathologie en tant que
pneumologue, c’est une formation sur le tas. "

Formation continue au contact du C3M.

N°2

" J’avais des connaissances sur la
silicose et l’asbestose, et j ’ai
été nommé expert en MAP dès mon
arrivée ici, parce que mon maître (...)
était président des MAP (..) C’est en fonction
de la compétence connaissance reconnu par
d’autres "

" Aucune formation particulière
(...) "

" On se la fait nous- même, au fur et
à mesure de la pratique "

N°3

 Tous les experts sont ceux des pneumoconioses,
à partir de propositions faites par la CRAM (...)
C’est lié à l’existence de pneumologues
dans un endroit donné pour éviter d’avoir
à déplacer les gens (...). Des critères
il n’y en a pas, sinon d’être
pneumologue. "

" Aucune formation ça c’est
clair ! Il n’y a ni critère à priori ni
contrôle à posteriori, aucune démarche à
posteriori "

" Aucune démarche de
formation.(...) complètement sur le tas (...). Les
experts n’ont pas d’informations. Les textes officiels
ne nous sont pas communiqués "

N°4

" Je participais au C3M comme auditeur libre
avec les membres de l’ancien collège,
c’était mon chef de service, (...) des
pneumologues et un cardiologue "

" Ma formation a été pratique
uniquement, c’est à dire que lorsque
j’étais jeune chef de clinique (...) je
participais comme auditeur libre au C3M. [pneumologue de formation]
Je n’ai eu aucune formation théorique, (...) par
contre j’ai complété moi-même "

" C’est personnel avec la
société de pneumologie de langue française qui
a une session une fois par an, consacré à la
pathologie professionnelle qui sont des sortes de formations
continues où les gens présentent des dossiers qui
sortent de l’ordinaire et on fait des réunions pour
essayer d’avoir des attitudes à peu près
communes "

Il n’existe pas de formation initiale
conduisant à une qualification d’expert en
pneumoconioses validée par un diplôme et comportant
l’acquisition de savoirs, savoir-faire ou compétences
particulières. La sélection des experts se fait par
coaptation, ratifiée par une nomination administrative.
L’exercice de l’expertise ne fait pas non plus
l’objet d’une formation continue particulière.
La société de pneumologie organise une fois par an
une session consacrée à la pathologie
professionnelle. Cette session est ouverte à tous les
spécialistes en pneumologie, experts ou non.

Ces résultats mettent en évidence
l’absence de standardisation des pratiques d’expertise,
ce qui explique en partie les dissonances entre experts en
matière de " conduite à tenir ". S’il
existe un panel d’experts qui se réunit à Caen
une fois par mois pour la relecture d’examens
anatomopathologiques concernant les mésothéliomes, ce
n’est pas un lieu de discussion avec les praticiens qui
effectuent le diagnostic mais une structure qui joue le rôle
" d’expert des experts ". Ceci ne favorise pas la
transparence sur les motifs d’acceptation ou de rejet des cas
soumis à cette " expertise de
l’expertise "des médecins agréés en
pneumoconiose.

II.3.b. Présomption d’origine

La présomption d’origine veut
qu’à partir du moment où la maladie correspond
à une pathologie inscrite dans un tableau de MP et que la
personne a été exposée au risque figurant dans
le même tableau, la reconnaissance est de droit.

Nous avons confronté ici les différentes
définition de la présomption d’origine.

Tableau n°2 : La présomption
d’origine

Expert

Définition de la présomption
d’origine

N°1

" C’est très simple :
à partir du moment où le patient à une maladie
inscrite au tableau et une exposition à une substance
décrite dans le tableau, la présomption
d’origine doit jouer ".

N°2

" C’est exactement comme la loi qui dit
qu’on est innocent jusqu’à ce qu’on fasse
la preuve qu’on soit coupable. Là c’est
l’inverse pour les maladies professionnelles,
jusqu’à ce qu’on prouve le contraire.
Quelqu’un qui a été exposé avec une
affection compatible avec l’exposition, j’estime que
c’est une MP. On n’a pas le droit de dire " non
c’est une tumeur pleurale primitive, mais c’est
plutôt secondaire... ", non il faut arrêter
là. La tumeur est primitive, il a été
exposé, point, terminé il est reconnu "

N°3

" C’est la certitude à la suite de
l’enquête professionnelle bien conduite et
complète que le malade a été exposé
à un environnement contenant de l’amiante. Mais je le
répète, ça n’est pas notre rôle.
Moi je ne fais aucun effort, sinon les questions
élémentaires (...) mais je crois que la
définition c’est " chacun son métier. Moi
je pose les questions élémentaires, avez-vous
été au contact avec l’amiante oui ou non, et je
l’envoie en pathologie professionnelle "

N°4

" Le moindre doute doit
bénéficier au patient "

Tout d’abord, il faut souligner que les
experts donnent une définition de la présomption
d’origine (tableau n°2) par rapport à laquelle ils
dérogent dans la pratique lorsqu’ils vont
systématiquement faire la recherche des " corps
asbestosiques " ou -à travers des épreuves
fonctionnelles- celle d’une étiologie d’une
autre nature. Ils sont de fait à la recherche de
critères valant preuve du lien entre la maladie
présentée par le patient et l’amiante.
Contrairement à ce que dit l’expert n°4, dans les
procédures étudiées, on peut noter que le
doute sur le diagnostic et sur l’étiologie
entraîne le rejet de la demande de reconnaissance en maladie
professionnelle. Rappellons ici qu’un arrêt du conseil
d’Etat avait annulé une décision de rejet par
une caisse dans un cas de KBP pour lequel le motif invoqué
était " l’absence de relation médicalement
caractérisée entre la cancer et
l’amiante ". Le conseil d’Etat avait estimé
que ce motif était contradictoire avec le principe premier
de la loi sur la réparation des maladies professionnelles,
à savoir la présomption d’imputablilité.
Nombre de pratiques d’experts ne relèvent-elles pas de
cette logique contestée par le conseil d’Etat ?
Le point sur lequel les discordances dans le discours des experts
sont les plus importantes est le mode de détermination du
taux d’incapacité partielle permanente.

II.3.c. Mode de détermination des taux
d’IPP.

C’est aussi sur ce point que
l’écart apparaît le plus grand entre discours et
pratiques. Pour déterminer l’IPP, les experts se
réfèrent à différents barèmes
(tableau n°3) ou statuent en dehors de toute
référence à un barème. Ils plaident
pour une latitude de jugement en justifiant celle-ci par exemple,
par le fait que " 95% des cancers broncho-pulmonaires sont dus
au tabac. Il serait inadmissible de tous les
reconnaître ". Cette hantise domine le jugement
qu’ils portent sur les conséquences de la MP. Quatre
sur cinq des experts interviewés ignoraient que le
barème de 1989 était devenu opposable par la
réglementation adoptée en avril 1999.

La subjectivité des patients est citée
dans la réalisation des EFR et la décision
d’attribution s’inscrit dans une relation de
" confiance " (dont les experts ne mentionnent pas
qu’elle met également en jeu la subjectivité de
l’expert).

Des éléments
d’appréciation tels que la douleur, le
préjudice d’emploi ou la qualité de vie ne
constituent pas des éléments systématiques
d’évaluation du handicap constitué.

Plusieurs experts relèvent le
caractère approximatif des critères de
détermination de l’IPP et l’un d’eux
exprime un certain malaise face à
l’inégalité qui s’instaure dans le
traitement des cas, y compris dans le cadre d’un même
collège de trois médecins. En l’absence de
travaux rigoureux d’évaluation des pratiques
d’expertise, la suppression de cette instance ne modifiera
pas le libéralisme et l’inégalité de
pratiques d’expertise, jamais confrontées à
d’autres et discutées en référence aux
critères du barème.

L’écart entre discours et pratique,
peut être signalé pour ce qui concerne le taux
d’IPP concernant les cancers, pour lesquels rares sont les
cas bénéficiant de 100% d’IPP -et pour les
plaques pleurales- entre 80 et 90% des cas ont des taux d’IPP
inférieurs à 2% alors que les experts
déclarent ne jamais attribuer des taux inférieurs
à 5%.

Tableau n°3 : Mode de détermination des
taux d’IPP.

Expert

Barème

Autres éléments pris en compte
(douleur, qualité de vie, préjudice à
l’emploi)

Remarques

N°1

Suit le barème indicatif de 1988 :

- Mésothéliome : 100%

- Cancer broncho- pulmonaire
opéré : 70%

- Cancer broncho- pulmonaire avec
radiothérapie préopératoire : 80%

- Récidive locale où resection
incomplète : 100%

Les EFR pour les fonctions(1) respiratoires
subnormales (fonction respiratoire normale entre 80 et 100%)
"" 80% vous avez droit à 6%, à 100% vous avez
droit à 5 % " Problème des EFR non
reproductibles, et " le problème dans les EFR
c’est la participation du malade "

" Le seul problème dans les
barème c’est les fonctions respiratoires normales, les
troubles légers non mesurables pour lesquels on peut aller
de 0 à 10% (...) ici on met systématiquement
5% "

N°2

Différents barèmes :

- " le barème national sorti dans le
journal officiel auquel je me réfères de base
"

- " Un vieux barème de la silicose
d’autrefois, celui de Sadoul "

- " ensuite un barème de Marseille de
BeckenBauer "

- " ensuite [un] sorti de Maladies respiratoires
en 96, quand il y a eu une très bonne séance de la
société de la Société de
Pneumologie "

- " Celui de MDF, puis celui de Voisin, un
sorte de décantation du journal officiel "

- " Moi je mets tout ensemble, je fais ma petite
sauce "

La douleur :

" Je mets facilement entre 10 et 20 % quand les
douleurs sont stables, et sont pour moi un facteur
d’indemnisation important "

La notion de préjudice
d’emploi :

" Je ne m’en occupe pas, je laisse faire
l’administration, il faut le noter de toute façon,
mais c’est prévu par l’administration dans
l’analyse des faits "

" Pour moi c’est 100% toute tumeur
maligne, quand même ils ont 99% de chances de mourir dans les
deux ans qui viennent "

- " Ce qui m’a toujours gêné,
c’est l’absence totale d’harmonisation en
matière d’indemnisation.

Quand quelqu’un n’a rien du tout comme
symptôme, on lui donne entre 1 et 5%. Moi j’ai
fixé 5% (...) là on indemnise les gens qui ont
un risque malgré tout de faire à terme une pathologie
tumorale (...) Je crois qu’on indemnise aussi le
stress

N°3

" C’est très
pifométrique... "

- " Pour un mésothéliome
c’est simple, le problème ne se pose pas, ils meurent
tous, on les met à 100% "

- " pour les cancers c’est moins simples
on met un taux provisoire qu’on suppute en disant s’il
est métastatique d’emblée c’est 100%,
s’il a été opéré et qu’il
va pas trop mal (...) selon des barèmes
déjà anciens "

- " Si c’est des plaques pleurales , nous
on fait comme à ... on met un taux forfaitaire qui
change selon les jours entre 3 et 5 % "

- Décision d’attribution entre un
cancer et les 3 à 5% :

" En gros c’est en fonction de la
confiance qu’on fait au malade, c’est-à-dire ses
signes fonctionnels et la confiance qu’on lui fait "

- La douleur :

" ça ne concerne que le
mésothéliome, alors comme on met 100% à (nom
d’une ville), on ne va pas mettre 70%, il n’y a pas de
raisons "

- Préjudice à
l’emploi :

"C’est plutôt les médecins du
travail qui sont confrontés au
problème " 

Les variations qui justifient 3 ou 5 :

- " C’est quelques francs de
différence, puisqu’ils touchent une indemnité
forfaitaire, (...) pourquoi pas 1 ou 6, donc on met
plutôt 5 ici quand il n’y a aucune anomalie et
qu’ils ne se plaignent de rien "

- " On se rend compte que dans la même
séance de C3M, on a des gens à situation égale
qui ont entre 30 et 70% d’IPP, c’est très
désagréable, parce qu’on a pas de
critères, à part les critères du barème
indicatif "

N°4

- mésothéliome 100%, à partir
du diagnostic histologique, donc ça ne pose pas de
problème "

- Cancer bronchique : " tous les stades 1
à 3a qui ont une espérance de guérison
c’est 70% au moment du diagnostic

- " (...) 3b, localisé au thorax,
on part à 80% et si c’est d’emblée
métastatique c’est 100% "

- " On utilise le barème (...) du
haut comité de la sécurité sociale (...)
sachant qu’on prend quelques digressions, mais il y a un
autre barème qui avait été proposé par
la société de pneumologie de langue
française "

- La douleur :

" On peut la quantifier, il y a des
règles d’évaluation (...) la
première chose c’est la prise d’antalgique, la
2 ème c’est les troubles du sommeil,
troubles de l’appétit (...) on a des
échelles qu’on utilise en pathologie tumorale. La
douleur il faut certainement travailler "

- La qualité de vie :

" Je ne sais pas, je ne vois pas
comment. "

" On ne met jamais en- dessous de 5. Toute
lésion qui a modifié le corps c’est 5%, et
même ça ne me dérangerait pas si
c’était 10% "

" pour ces petits barèmes sans
retentissement sur la fonction respiratoire, il faudrait une
attitude commune en France "

N°5

Les barèmes d’IPP doivent rester
indicatifs " pour laisser toute latitude aux experts. Par
exemple les mésothéliomes sont pris en charge
à 100%, la majorité sont acceptés, alors que
vous savez que tous les mésothéliomes ne sont pas dus
à l’amiante. Quant au cancers broncho- pulmonaires,
95% sont dus au tabac, il serait inadmissible de tous les
reconnaître "

" Le problème des plaques pleurales
(...) il n’y a pas de symptôme, parfois les EFR
sont supérieures à la normales . L’existence de
plaques pleurales sans incidence vont- elles entraîner une
perte de gain ? un réel dommage ? (...) Il
faut expliquer aux gens (...) certains sont rassurés et
n’attendent pas forcément un taux d’IPP, ni une
indemnisation.

" Le taux d’IPP dans les plaques
pleurales ce n’est pas un problème médical
c’est un compromis social, et cela ne relève pas de
mon domaine. "

" les désavantages sociaux variables du
chômeur n’existent pas pour le retraité. Et
quelqu’un de reclassé professionnellement, existe-t-il
toujours des désavantages sociaux pour lui ? "

.

(1)Remarque : les différents experts
interrogés ont déclaré ne jamais mettre en
deçà de 5%, or, l’étude quantitative met
en évidence une proportion importante de 2 %. (Chiffre
département 44 : ) et certains de ces experts
interviennent couramment sur ce site.

II.3.d. Pratiques d’experts autour de deux
affections liées à l’inhalation de
poussières d’amiante : asbestose et
mésothéliome.

Afin de mettre en évidence les
différences de pratique en matière de
modalités diagnostiques entre les différents experts
interrogés et les discordances de ces pratiques par rapport
aux données récentes de la conférence de
consensus, nous avons pour finir, mis en perspectives dans les
tableaux 4 et 5 les discours des experts et des extraits du texte
du jury de la conférence de consensus (date et REF, 15
janvier 1999).

Asbestose

Tableau n°4 : Asbestose

Expert

Clinique

Imagerie

EFR

Biologie.

Réf.(1)

Etablit relation de qualité
visant à écouter, informer, rassurer, contribuer
à l’évaluation de l’exposition, habitudes
tabagiques, antécédents Symptômes :
rechercher dyspnée et râles
crépitants.

TDM coupes millimétriques

plus
sensibles que la radiographie de face.

Eléments objectifs de
l’évaluation de l’incapacité
respiratoire. Spirométrie et courbe débit-
volume
.

Rechercher : trouble ventilatoire restrictif,
obstruction des petites voies aériennes

Comptage des CA(2)

et des fibres dans les
tissus
ne peut être
recommandé dans l’optique d’un
dépistage ou d’une surveillance.(3)

N°1

- Dyspnée

- Cyanose

- Crépitants

Scanner, plus fiable que la radio standard,
rechercher un syndrome interstitiel radiologique.

Pas évoqué directement au cours de
l’entretien, mais à propos du syndrome obstructif
" ça a été débattu mais
c’est surtout quand il y a de la fibrose
débutante ".

Recherche des CA par lavage [broncho-
alvéolaire] " pas indispensable,(...)mais
systématiquement fait. (...) Si vous n’en trouvez
pas c’est rare que les gens aient respiré de
l’amiante. "

N°2

" Beaucoup plus rapidement [que dans les autres
pathologies pleurales bénignes ] la dyspnée
d’effort puis de repos, puis les crépitants (...)
téléinspiratoires (...) les plus beaux
(...) pas de douleurs "

" Pas de scanner systématique (...)
si on a un doute (...) bien sur qu’on va faire un
scanner . " " caractéristique (...)
à la [radio standard] "

" Pléthysmographie et DLCO (...) la
courbe débit volume demandée par les directives de
surveillance n’a aucun intérêt puisque
l’obstruction n’est pas fréquente le
débit- volume ne donne pas la restriction "

" Restrictif caractéristique, et le DLCO
est diminué, [fait] systématiquement, ça
permet d’indemniser plus finement "

Recherche de CA : " Presque
systématiquement, dès qu’on a un gros doute sur
une asbestose on le fait (...) dans les expectorations
provoquées ça marche très bien (...) On
ne fait jamais d’examen invasif pour une déclaration
en MP "

N°3

Crépitants, pas de douleurs

Scanner privilégié, " c’est
un élément de référence, pas un
élément diagnostique mais un élément de
référence évolutif

.

Utile pour " surveillance et taux d’IPP,
ça sert pas à grand- chose... si pour les
pathologies restrictives. "

" Les EFR simples c’est suffisant
(...) [le DLCO] oui pour les fibroses mais ça n’a
pas été retenu "

Pas de recherche de CA " parce que quand
c’est négatif ça n’exclut pas (...)
on ne le fais que rarement "

N°4

" Dyspnée d’effort, petits
râles fins et crépitants "

" Eliminer toutes les autres étiologies
de fibrose interstitielle "

Radiographie thorax : " images finement
réticulées ",

Scanner :

" Coupes millimétriques, qui sont
très importantes (...) Toujours le
scanner ! "

" Les épreuves d’effort sont
très souvent demandées (...) parce que des fois
les syndromes interstitiels peuvent exister et on a du mal à
révéler le syndrome obstructif, on ne va le
révéler qu’à l’épreuve
d’effort "

" on va très souvent bien sur à
la biopsie pulmonaire transbronchique, le lavage
alvéolaire (...) c’est pas le plus important
mais (...) on le fait facilement "

(1)Conférence de consensus, 15/01/99, texte
du jury

(2) Corps asbestosiques

(3) Les examens nécessitant
le recours à des méthodes invasives (biopsie
pleurale, bronchique et pulmonaires) n’entrent pas dans les
stratégies de dépistage ou de surveillance des
personnes exposées .

Sur le plan clinique les experts ont des pratiques
superposables. Sur le plan de l’imagerie le scanner est
l’instrument privilégié à une exception
près, l’expert n°2 qui ne prescrit de scanner
qu’en cas de doute diagnostique. Les autres experts le
présentent soit comme indispensable élément
diagnostique (expert 1 et 4), soit comme élément de
référence évolutif.

Les discordances apparaissent à propos des
explorations fonctionnelles respiratoires. La conférence de
consensus prône la spirométrie et la courbe
débit-volume. L’expert n°3 dit faire pratiquer des
" EFR simples ", sans précision. Le
4 ème expert demande très souvent des
épreuves d’effort, non recommandées par le
texte du jury, qu’il justifie en disant rechercher par ce
biais une autre origine expliquant les troubles respiratoires, en
particulier une bronchite chronique obstructive, souvent due au
tabac, qui ne présente cependant pas les mêmes
caractéristiques fonctionnelles. On peut s’interroger
sur la pertinence d’une telle prescription dans le cadre de
l’expertise prévue initialement pour déterminer
si l’affection du malade expertisé correspond bien
à la description du tableau de MP. Au regard de la misssion
impartie, la recherche exhaustive d’un diagnostic
différentiel nous semble outrepasser le cadre prévu
de l’expertise. Le même expert estime les explorations
fonctionnelles utiles pour " la surveillance et les taux
d’IPP ". L’expert n°2 quant à lui
conteste le bien-fondé des directives de surveillance de la
conférence de consensus, et fait pratiquer
systématiquement un examen de mesure de la diffusion du CO
(DLCO), qui vise à caractériser l’importance de
la fibrose.

La recherche et le comptage des corps asbestosiques
avaient été abordés au cours de la
conférence de consensus. Souvent effectués par le
biais d’un examen invasif (le lavage
broncho-alvéolaire), ils offraient des résultats
incertains au prix d’un examen désagréable. Le
jury a donc précisé que cet examen ne pouvait
être recommandé ni dans le cadre d’un
dépistage ni dans l’optique d’une surveillance.
Cette recherche est cependant faite systématiquement par
quatre experts sur les cinq interrogés, et ce pour
l’ensemble des pathologies liées à
l’amiante. Ces mêmes experts reconnaissent pourtant le
fait que cet examen " n’est pas indispensable "
(expert n°1) ou qu’il n’est " pas le plus
important " (expert n°4). Un seul expert rappelle
qu’il n’est pas nécessaire d’effectuer de
lavage broncho-alvéolaire, puisque l’expectoration
provoquée donne de " très bons
résultats ". Il rappelle aussi que les examens invasifs
n’ont légalement pas lieu d’être faits
dans le cadre d’une reconnaissance en MP. Il faut souligner
que cet examen est scientifiquement non fondé à
établir le diagnostic d’atteintes liées
à l’amiante, les fibres ayant un délai variable
de délitement en milieu biologique. Il est, en outre,
contradictoire avec la loi sur les MP selon laquelle la
présomption d’imputabilité se substitue
à toute démarche de preuve de la causalité
entre l’agent et la maladie.

Mésothéliome

Tableau n°5 :
Mésothéliome

Expert

Clinique

Imagerie

Anapath

Biologie.

Réf.

Idem que tab.2.

Symptôme :

Douleur doit orienter vers un
mésothéliome..

N’existe pas dans la
littérature scientifique de données validant
l’efficacité du TDM comme outil de
détection .

.

La pleuroscopie n’est pas un
outil de dépistage : sa seule indication est le
diagnostic d’un mésothéliome

Pas de marqueur biologique
recommandé dans le dépistage des affections
respiratoires liées à l ’exposition
à l’amiante.

N°1

- Dyspnée

- Douleur

- Altération de l’état
général

- Epanchements abondants

" Il faut une analyse histologique, il faut un
diagnostic étiologique (...) problème de la
différence avec les pleurésies
métastatiques (...) l’anatomo-pathologiste
doit trancher. "

envoi systématique au panel.

N°2

- Douleur

- Dyspnée

- Altération de l’état
général.

- Douleur thoracique

- Clinique + radio =mésothéliome
jusqu’à preuve du contraire.

Diagnostic à la thoracoscopie ou biopsie
chirurgicale.

Envoi au panel si doute.

" Recherche de corps asbestosiques pour
[prouver] qu’ils ont une exposition à
l’amiante "

N°3

- Douleurs inconstantes épanchements,
dyspnée

- Aspect radiologique et thoracoscopie
systématique.

" Il faut un diagnostic formel que la biopsie
pleurale n’apporte pas et que seule la thoracoscopie
apporte "

Envoi systématique au panel.

Pas de recherche de CA

N°4

" Le mésothéliome vraiment ne
pose aucun problème pour la reconnaissance, s’il y a
une exposition formelle à l’amiante, et qu’il y
a une lésion clinique et radiologique compatible avec un
mésothéliome, et que l’anapath nous dit
" c’est un mésothéliome mais c’est
peut-être aussi des métastases d’un
... ", nous on franchit très facilement le pas
vers le mésothéliome "

" L’anatomopathologie à 90%
(...) pas de certitudes nous on a quelques cas, bien que le
panel ne l’ait pas reconnu, il y avait une forte exposition
à l’amiante, un syndrome tumoral en
évolution... "

" En thoracoscopie c’est très
difficile de faire la différence entre métastases
pleurales et mésothéliomes "

Sur le plan clinique les experts décrivent la
symptomatologie de manière consensuelle.

Deux experts pratiquent systématiquement la
thoracoscopie, un troisième expert considère pourtant
que cela n’apporte aucune certitude.

Le diagnostic est histologique pour l’ensemble
des experts, avec un envoi systématique au panel des
mésothéliomes de Caen pour trois d’entre eux.
L’expert n°4 évoque pourtant l’absence de
certitudes en matière d’anatomo-pathologie, et les
difficultés à différencier un cancer primitif
d’un secondaire au cours d’une thoracoscopie.

Autour de la question du mésothéliome,
nous avons pu observer une confusion entre ce que les
médecins effectuaient comme type d’examen dans le
cadre de leur pratique hospitalière et ce qu’ils
étaient amené à prescrire dans le cadre de
l’expertise. Il a été difficile au cours de
l’entretien de parvenir à démêler les
deux types de pratique. Nous pensons que cette confusion
apparaissant dans leur discours peut avoir une incidence sur la
réalité de leur pratique.


Conclusion
générale

L’étude réalisée a
porté sur les 108 dossiers de reconnaissance en maladies
professionnelles des personnes atteintes de maladies liées
à l’amiante résidant en Loire-Atlantique et
ayant demandé l’aide de l’ANDEVA.
L’objectif était d’élaborer un outil de
suivi des procédures et d’identifier les principaux
dysfonctionnements du système de réparation des
maladies professionnelles et leur évolution par rapport aux
évaluations faites au cours des quinze dernières
années. L’étude a été
complétée par des entretiens auprès
d’experts étant intervenus dans les procédures
examinées.

Les résultats de l’étude
montrent que les dysfonctionnements identifiés
antérieurement persistent.

Les principaux sont :

- la pratique du doute sur l’exposition.

Rappelons que l’article L461-4 du code de la
sécurité sociale -qui fait obligation aux
employeurs de déclarer à la CPAM les produits
susceptibles de provoquer des maladies professionnelles-
n’est pas appliqué.

Il semblerait par ailleurs que les services AT-MP
des CPAM ne profitent pas des informations disponibles (notamment
issues de la recherche) et ne peuvent conduire les enquêtes
dans des conditions optimales même dans les cas relativement
simples. Cela explique qu’une association comme
l’ANDEVA ait proposé de faire obligation aux caisses
- quelle que soit l’exposition considérée-
d’avoir recours à la compétence des services
prévention des CRAM concernés. Elle a
également proposé que toute enquête sur
l’exposition à l’amiante -sauf dans les cas
où les CPAM connaissent bien ces expositions- implique une
interrogation d’un observatoire central détenant
l’ensemble des informations disponibles sur la relation entre
d’une part " emploi-travaux-entreprises " et
d’autre part l’exposition probable à
l’amiante. Cet observatoire aurait en particulier en charge
de répertorier les données existantes, sur les
matrices emploi-exposition à l’amiante, sur les
matériaux ayant contenu de l’amiante et sur les
entreprises où ces matériaux ont été
utilisés. Ces informations auraient dû être
rapidement disponibles si l’article L.461-4 avait
été appliqué. Les CPAM qui mènent leurs
propres enquêtes qui consistent, le plus souvent, à
entériner le discours de l’employeur cautionne
l’absence de déclaration des procédés de
travail susceptibles de déclencher des maladies
professionnelles liées à l’inhalation de
poussières d’amiante. Un pays comme
l’Angleterre, quant à lui, fait obligation à
l’employeur d’apporter la preuve de la non exposition
à l’amiante, choisissant par là-même un
principe d’enquête plus favorable aux victimes.

- la pratique du doute en matière de
diagnostic

Nous avons vu que dans les cas de cancer, les
experts recherchaient des éléments susceptibles
d’infirmer le diagnostic de mésothéliome.
Concernant le cancer broncho-pulmonaire, ils s’attachaient
à rendre compte des facteurs de causalité autres que
celui de l’exposition à l’amiante. D’une
manière générale, ils sont à la
recherche de critères objectifs apportant une preuve
irréfutable du type d’affection dont souffre la
victime. Ils reprennent le spectre des hypothèses possibles
en terme de diagnostic et rétablissent ainsi
inéluctablement un doute, doute qui contrairement à
ce que voudrait la loi, ne bénéficie pas à la
victime. En effet, ce doute peut empêcher de poser un
diagnostic et introduit un vide empêchant de statuer.

Certains experts ont soumis les malades à des
examens invasifs. En effet, ils n’ont pas
hésité à faire des lavages
broncho-alvéolaires pour retrouver des corps asbestosiques
tenus comme preuve d’exposition à l’amiante. Sur
le plan clinique, nous savons que cette démarche est
contestable puisque les fibres peuvent avoir été
éliminées. Il est évident que la
présence de corps asbestosiques signe une exposition
à l’amiante. Mais leur absence, à contrario, ne
constitue pas une preuve irréfutable de non-exposition. Sur
le plan légal, cette démarche s’oppose au
principe de présomption d’imputabilité.

- la confusion de la part des experts entre la
clinique traditionnelle et leur pratique
médico-légale

Les experts s’inscrivent dans une logique
parfois compréhensive sur un plan strictement médical
(pas toujours comme nous l’avons vu) mais elle signale une
méconnaissance de leur mission en tant qu’expert. En
effet, l’expertise qui appartient au champ
médico-légal n’est pas une fonction strictement
superposable à celle de clinicien. Elle comporte des
spécificités qui n’ont pas été
clairement assimilées par ceux qui en sont les acteurs.

Rappelons que le rôle de l’expert
consiste, après avoir examiné la victime et les
radiographies et autres éléments médicaux
utiles, à établir la conformité de la maladie
présentée par le malade avec celle inscrite au
tableau de MP.

Il appartient au collège des 3
médecins (aujourd’hui disparu) et au médecin
agréé de se prononcer sur le droit aux prestations
(indemnités journalières, rente, capital,
indemnité de changement d’emploi) et de fixer le taux
d’incapacité permanente partielle.
D’après les textes, leur avis ne s’impose pas.
Dans les faits, nous avons constaté que les décisions
définitives coïncidaient systématiquement avec
leurs propositions.

Il est évident que la pratique de
l’expertise ne se confond ni avec la science
bio-médicale ni même avec la pratique classique de la
médecine. A propos de la connaissance de l’expert (au
sens large du terme), Philippe Roqueplo nous dit qu’elle est
" une connaissance aussi objectivement fondée que
possible [...] il ne s’agit pas de connaissance
scientifique stricto sensu, mais de l’expression
d’une pensée, d’une conviction, d’une
opinion transgressant les limites de la science ". Il ajoute
plus loin : " le processus de transgression convoque
nécessairement, qu’il en ait ou non conscience, toutes
les ressources de sa subjectivité : ses croyances, ses
convictions globales, son idéologie, ses solidarités,
ses préjugés, sa classe sociale, son appartenance
nationale... ". Si les experts exercent toujours leur
fonction consciemment ou non comme les avocats d’une certaine
cause, il semblerait que pour les médecins travaillant pour
les caisses, la cause de l’assureur soit première.

- des voies de recours et un système
complémentaire parfois détournés de leur
rôle premier

Nous avons vu que la voie de recours comme la
Commission de Recours Amiable ne permet pas la confrontation
directe des experts pas plus qu’elle ne rend visible la part
de controverse scientifique qu’elle contient et surtout la
part de conflits résultant des surdéterminations
normatives de son champ. Cette voie de recours se situe dans la
même logique administrative de gestion du compromis
économie-santé. Les dossiers comme
l’évoque Annie thébaud-Mony dans son analyse
des caisses y sont aussi traités " comme une
juxtaposition d’informations qui adhèrent ou non
à la législation ". Elle précise
- et c’est ce que nous avons constaté à
travers l’analyse des cas- que " cette attitude
strictement légaliste de la caisse peut engendrer des
erreurs au plan humain ".

En cas de maladie grave hors tableau ou lorsque les
conditions autres que médicales ne sont pas réunies
(délais de prise en charge, durée d’exposition
notamment), les caisses disposent d’un délai de six
mois au cours duquel elles peuvent saisir le Comité
Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles.
Celui-ci peut statuer dans les 4 ou 6 mois s’il y a
nécessité d’une enquête ou
d’examens complémentaires. Ce système
complémentaire est nécessaire car il peut
débloquer les situations d’injustice qui relève
de la complexité du cas et de sa singularité. Il
faudrait veiller à ce qu’il soit saisi pour des
maladies graves hors tableau et non pour des affections compatibles
avec l’intitulé des tableaux mais dont le
caractère multifactoriel (cancer broncho-pulmonaire) a
empêché dans les faits une reconnaissance
immédiate. Il ne doit en aucun cas cautionner le non respect
du principe de présomption d’imputabilité.

Il apparaît également dommage que le
CRRMP soit saisi lorsqu’un problème lié
à la matérialité de l’exposition
rencontré par les caisses ne relève pas de la
singularité du cas mais bien de l’incapacité
dans laquelle elle demeure d’exploiter les connaissances
actuelles sur les expositions.

- une sur-représentation de la reconnaissance
en 30b

Nous avons en effet constaté dans
l’échantillon une sur représentation de 30B.
Même s’il s’agit à priori de
l’affection la plus courante, rien ne nous assure que la
distribution en 30A, 30B, 30C,30D et 30bis telles qu’elle
nous est donnée par les chiffres de reconnaissance en
maladie professionnelle corresponde aux données
épidémiologiques. Il serait intéressant
à l’avenir de mettre en chantier une étude
permettant d’éclairer cette question. La
reconnaissance en 30A tend à perdre du terrain alors
même qu’elle s’accompagne d’un nouveau
droit : celui à la retraite anticipée. Là
encore s’agit-il d’une baisse de l’incidence des
30A ou d’un problème de détermination de cette
affection liée aux caractéristiques de la pratique
médico-légale ?

Nous avons vu qu’un cas pour lequel il avait
été noté en expertise " asbestose
pleurale et vraisemblablement pulmonaire " avait
été reconnu en 30B. Nous savons que l’asbestose
est souvent associée à d’autres manifestations
pleuro-pulmonaires de l’exposition à l’amiante,
aux plaques calcifiées notamment. L’hypothèse
d’une disparition de la reconnaissance des 30A au profit des
30B mériterait d’être testée.

Par ailleurs lorsque les experts rencontrent des
signes cliniques évoquant une asbestose, ils tendent
à faire une recherche exhaustive des diagnostics
différentiels de l’asbestose, comportement qui
s’inscrit dans la même logique que celle que nous avons
analysé à propos du cancer. Un expert parle
" d’éliminer toutes les autres étiologies
de fibroses interstitielles " et de " trouver une cause
formelle ".

- sous-déclaration, sous-reconnaissance et
pratiques tendant à allonger les procédures en MP

Aujourd’hui la sous-déclaration et la
sous-reconnaissance des maladies professionnelles liées
à l’inhalation de poussières d’amiante
est de notoriété publique. Un rapport commandé
par Martine Aubry au Professeur Claude Got et rendu public en
juillet 1998 soulignait que seulement 10% des victimes
étaient indemnisées. Depuis plusieurs mesures ont
été prises, notamment lors de la promulgation de la
loi de financement de la Sécurité Sociale. Elles
visent à simplifier les procédures de reconnaissance
en MP. Une mesure importante est la suppression de la contestation
préalable qui comme nous l’avons vu à travers
nos dossiers a longtemps permis à la caisse de ne plus se
voir opposer de délais de réponse. Aujourd’hui
la Sécurité sociale doit répondre à la
demande de reconnaissance de la maladie professionnelle dans un
délai de trois mois (renouvelable une fois). Passé ce
délai, l’absence de réponse est
considérée comme une réponse positive. La
caisse a réagi en adressant non plus une contestation
préalable mais un simple refus aux victimes. Cela tend
à prouver que les causes de refus, si elles sont
objectivables ne le sont pas toujours dans le sens attendu. Le
motifs des refus comme nous l’avons souvent constaté
dans notre travail relève moins des caractéristiques
d’un dossier que des caractéristiques d’un
dispositif. Les améliorations techniques apportées au
système doivent s’accompagner d’une
réflexion sur les différentes logiques qui le
traversent afin que les améliorations techniques ne
s’accompagnent pas d’effets pervers liés
à une rigidification du rapport de force entre les
différents acteurs du système.

Un nombre croissant de personnes, soutenues en cela
par les associations, déposent des plaintes devant les
juridictions pénales. Cependant, elles restent encore
largement minoritaires Le contentieux est surtout porté
devant le tribunal des affaires de la Sécurité
sociale. Il s’agit pour les salariés de faire
établir la faute inexcusable de l’employeur afin
d’obtenir une majoration de la rente versée pour
maladie professionnelle. L’association ADDEVA -
Loire-Atlantique a semble-t-il aidé Ses adhérents
dans la poursuite de ces actions en réunissant plusieurs
dossiers présentant des similitudes en terme de conditions
de travail. Au moment de la réalisation de cette
étude, beaucoup de procédures étaient en cours
car les actions en faute inexcusable ont pris leur essor dans ce
département en 1999. Ces actions témoignent
vraisemblablement de l’insatisfaction des victimes face
à la faiblesse des réparations obtenues via le
système de reconnaissance en MP. Alors que la
législation des MP avait consacré le pouvoir de
l’expert au détriment de celui du juge, l’heure
semble à une réapparition du juge dans le champ des
maladies professionnelles.


BIBLIOGRAPHIE

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principaux types d’exposition à l’amiante.

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l’environnement de l’homme : ses
conséquences et son avenir. Office parlementaire
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Entre savoir et décision, l’expertise
scientifique. Editions INRA. Paris.

THEBAUD-MONY, A.,(1991)

La reconnaissance des maladies professionnelles. La
documentation Française. Paris


Résumé de la
procédure de reconnaissance en maladie
professionnelle

Le principe de la reconnaissance de maladies
professionnelles indemnisables (M.P.I) en France est celui de la
présomption d’origine (ou présomption
d’imputabilité).

Procédure initiale

 :

La déclaration de maladie professionnelle
est faite par la victime
, qui fournit à sa Caisse
primaire d’assurance maladie ( CPAM ) un certificat
médical initial
attestant la pathologie. La CPAM
est chargée de l’instruction du dossier. Dans le cas
de pneumoconioses et de pathologies liées à
l’exposition aux poussières d’amiante,
l’avis médical d’un médecin
agréé en matière de pneumoconioses ou du
collège des trois médecins était exigé.
Parallèlement, une enquête administrative est
menée pour vérifier la réalité de
l’exposition
.

La décision de reconnaissance est
prise par la CPAM qui fixe un taux d’incapacité
permanente partielle (I.P.P) ou totale (I.P.T) s’il y
a lieu. En cas de litige, l’intéressé a une
possibilité de recours.

Recours

{} :

En cas de refus de la Sécurité Sociale
de reconnaître la maladie comme étant de nature
professionnelle, la victime ou ses ayants-droit peuvent,
soit demander l’organisation d’une expertise
médicale
si la nature du rejet est d’ordre
médical, soit contester devant la Commission de
Recours Amiable (CRA)
, si le rejet est d’ordre
administratif (par exemple : exposition au risque
insuffisamment prouvée). Dans ce dernier cas, la victime
dispose de deux mois pour contester la décision devant la
CRA en s’appuyant sur un argumentaire écrit. Cette
commission siège hors de la présence de la victime.
En cas de refus de la CRA, la contestation sera portée
devant les juridictions du contentieux général de la
Sécurité Sociale.

En cas de maladie grave hors tableau ou lorsque les
conditions autres que médicales ne sont pas réunies
(délais de prise en charge, durée d’exposition
notamment), les caisses disposent, quant à elles, d’un
délai de six mois au cours duquel elles peuvent saisir le
Comité Régional de Reconnaissance des Maladies
Professionnelles
(CRRMP). Celui-ci peut statuer dans les 4 ou 6
mois s’il y a nécessité d’une
enquête ou d’examens complémentaires. Le CRRMP
appartient à ce que l’on appelle le système
complémentaire.

Indemnisation :

En France, une M.P.I est le plus souvent imputable
à l’entreprise dans laquelle le salarié,
exposé au risque, a contracté la maladie. Le
coût réel de la réparation (frais
médicaux, indemnités journalières, capitaux
représentatifs, etc.) entre dans le calcul du taux accidents
du travail (A.T.) et maladies professionnelles des entreprises de
plus de 299 salariés. Il en est de même pour les
entreprises de 20 à 299 salariés dont le taux
résulte d’une partie du coût réel de
l’ensemble des prestations A. T. versées et
d’une partie du taux national de leur profession (part
déterminée selon l’effectif). Le coût des
prestations versées pour les M.P.I. est un
élément de calcul du taux national par profession,
applicable aux entreprises de moins de 20 salariés, ainsi
qu’à celles qui relèvent toujours du taux
national quel que soit leur effectif. Un compte spécial
M.P.I est utilisé pour l’inscription des
dépenses effectuées au titre des M.P.I qui ne peuvent
être imputées à un employeur
déterminé (M.P.I imputable à une entreprise
qui a disparu, ou qui ne relevait pas du régime
général, exposition dans plusieurs entreprises avec
impossibilité de déterminer laquelle a
provoqué la maladie). Le total des dépenses inscrit
au compte spécial est compris dans les charges
générales et supporté par l’ensemble des
employeurs.


Les maladies liées à
l’amiante

Henri Pézerat La science au présent 1998

Fibroses

 :

Les fibroses sont -par excellence- des
maladies dose-dépendantes. En d’autres termes, leur
gravité est d’autant plus accusée et leur
délai d’apparition d’autant plus court que la
dose de poussière toxique inhalée, à
l’origine de la pathologie, est plus importante. Se
traduisant par un envahissement de l’organe cible par des
fibres de collagène (d’où leur nom de
fibroses), ces pathologies sont irréversibles mais pas
obligatoirement continûment évolutives.

L’exposition à l’amiante peut
entraîner une fibrose du parenchyme pulmonaire ou asbestose,
et des séreuses (plèvre, péritoine,
péricarde).

Les fibroses pleurales sont aisément visibles
par radiographie et plus aisément encore par scanographie,
du fait de la présence soit de plaques circonscrites
(fibrohyalines plus ou moins calcifiées), soit
d’épaississements diffus unilatéraux ou
bilatéraux sur la plèvre viscérale. Le plus
fréquemment, ces atteintes pleurales apparaissent plus de
vingt ans après la première exposition. Leur
retentissement sur la fonction respiratoire, maintenant
considéré comme significatif, est plus
prononcé pour les épaississements diffus que pour les
plaques. Ces atteintes apparaissent même chez des sujets
n’ayant subi que des expositions cumulées
considérées comme faibles.

Notons par ailleurs qu’à ces atteintes
pleurales il faut ajouter les pleurésies, parfois
bénignes, parfois annonciatrices d’une atteinte
cancéreuse.

L’asbestose est une fibrose diffuse du
parenchyme pulmonaire, donc difficile à mettre en
évidence radiologiquement dans ses premières
étapes, d’où souvent la nécessité
de recourir à une scanographie. (temps de latence entre 10
et 30 ans).

La fibrose entraîne une perte
d’élasticité des poumons, un ralentissement des
échanges gazeux et un trouble restrictif conduisant à
l’insuffisance respiratoire. Dans les cas les plus graves,
des complications cardiaques apparaissent également.

Cancers :

L’exposition à l’amiante
entraîne, par ordre de fréquence décroissante,
des cancers broncho-pulmonaires, des mésothéliomes et
d’autres tumeurs primitives de la plèvre et, avec une
moins grande certitude, des cancers gastro-intestinaux, en
particulier des cancers de l’estomac.

Pour le mésothéliome, il n’y a
pas de synergie démontrée entre amiante et un autre
cancérogène, bien que la question se pose pour les
rayonnements ionisants, les rayons X en particulier. Le cancer du
poumon étant multicausal, il y a obligatoirement synergie
entre amiante et d’autres cancérogènes. Les
premières études de synergie amiante-fumée de
cigarette avaient conclu à une synergie multiplicative.
D’autres études, plus récentes, sont moins
catégoriques et concluent à un effet
semi-multiplicatif.

L’ " effet fibre " est
évoqué en relation avec le fait que la
quasi-totalité des fibres inorganiques fines, longues et
durables, injectées chez l’animal dans les
cavités intrapleurale ou intrapéritonéable,
induisent l’apparition de tumeurs qui sont principalement des
mésothéliomes. L’effet fibre est principalement
une conséquence de la rétention des particules
minérales dans les séreuses. En raison de leur forme,
ces particules ne peuvent être normalement
évacuées par la voie lymphatique. Au niveau
pulmonaire, , il est probable que l’effet
cancérigène lié à la forme de la
particule. D’autres poussières inorganiques non
fibreuses peuvent, au moins aussi aisément que
l’amiante, générer des cancers bronchiques.


L’évaluation du taux
d’IPP

Ce que prévoit le barème indicatif
d’invalidité du 8 juin 1989 (lettre
ministérielle)
 :

- 
- Cancer broncho-pulmonaire primitif : de 67 à
100%
- 
- Mésothéliome malin primitif de la
plèvre :100%
- 
- Plaques pleurales (sans atteinte fonctionnelle) :1
à 5%
- 
- Epaississements pleuraux (sans atteinte fonctionnelle : 1
à 10%
- 
- Les troubles fonctionnels (c’est-à-dire les
difficultés respiratoires) entraînés par la
fibrose, qu’elle touche les poumons (asbestose) ou la
plèvre (plaques ou épaississements pleuraux) sont
classés en cinq catégories (de troubles légers
à sévères) avec des taux d’IPP
croissants.

Pour ce classement, la Caisse doit en principe se
référer à l’un des 4 critères
indiqués chacun dans les colonnes du tableau
ci-après. Par exemple, si la capacité pulmonaire
totale de la victime est à 55% de la valeur
théorique, le taux d’IPP devrait être voisin de
53%.

Capacité Pulmonaire Totale (CPT en % de la valeur
théorique

VEMS (en % de la valeur théorique)

PaO2

(oxygène dans le sang)

Retentissement ventriculaire droit

Troubles fonctionnels légers

IPP...5 à 10%

perceptibles, mais non mesurables

perceptibles, mais non mesurables

perceptibles, mais non mesurables

NON

Insuffisance respiratoire chronique légère

IPP...10 à 40%

60 à 80%

75% ou plus

supérieure à

70 mm Hg

NON

Insuffisance respiratoire chronique moyenne

IPP...40 à 67%

50 à 60%

50 à 75%

de 60 à 70 mm Hg

OUI

Signes électro-écho-cardio ou poussées

Insuffisance respiratoire chronique grave

IPP...67 à 100%

40 à 50%

30 à 50%

De 50 à 60 mm

Hg

OUI

permanent

Insuffisance respiratoire chronique sévère

inférieure à 40%

Inférieure à 30%

Inférieure à 50 mm Hg

OUI

grave

Le décret 99-323 du 27 avril 1999 prévoit que les
barèmes existants d’invalidité doivent
être annexés au code de la Sécurité
Sociale


Tableau n°30 (Régime
général)

Affections professionnelles consécutives
à l’inhalation de poussières
d’amiante

Date de création : 3 août 1945

Dernière mise à jour : 22 mai 1996

[Décr. n°96-445 du 22 mai 1996]

Désignation des
maladies

Délai de prise en charge

Liste indicative des principaux travaux susceptibles
de provoquer ces maladies

A.- Asbestose : fibrose pulmonaire
diagnostiquée sur des signes radiologiques
spécifiques, qu’il y ait ou non des modifications des
explorations fonctionnelles respiratoires.

Complications : insuffisance respiratoire aigüe,
insuffisance ventriculaire droite.

B.- Lésions pleurales bénignes avec ou sans
modification des explorations fonctionnelles
respiratoires 
 :

Pleurésie exsudative ;

Plaques pleurales plus ou moins calcifiées
bilatérales, pariétales, diaphragmatiques ou
médiastinales ;

Plaques péricardiques ;

Epaississements pleuraux bilatéraux, avec ou sans
irrégularités diaphragmatiques.

C.- Dégénérescence maligne
bronchopulmonaire compliquant les lésions parenchymateuses
et pleurales bénignes ci-dessus mentionnées
.

D.- Mésothéliome malin primitif de la
plèvre, du péritoine, du péricarde
.

E.- Autres tumeurs pleurales primitives

20 ans

20 ans

35 ans

40 ans

40 ans

Travaux exposant à l’inhalation de
poussières d’amiante, notamment :

- extraction, manipulation et traitement de minerais et roches
amiantifères ;

Manipulation et utilisation de l’amainte brut dans les
opérations de fabrication suivantes :

- amiante-ciment ; amiante-plastique ;
amiante-textile ; amiante-caoutchouc ; carton, papier et
feutre d’amiante enduit ; feuilles et joints en
amiante ; garnitures de friction contenant de
l’amiante ; produits moulés ou en
matériaux à base d’amiante et isolants.

Travaux de cardage, filage, tissage d’amiante et
confection de produits contenant de l’amiante.

Application, destruction et élimination de produits
à base d’amiante :

- amiante projeté ; calorifugeage au moyen de
produits contenant de l’amiante ; démolition
d’appareils et de matériaux contenant de
l’amiante.

Fabrication de matériels de friction contenant de
l’amiante.

Travaux d’entretien ou de maintenance effectués sur
des équipements contenant des matériaux à base
d’amiante.

Tableau n°30 bis (Régime général)

Cancer broncho-pulmonaire provoqué par
l’inhalation de poussières d’amiante

Date de création : 22 mai 1996

Dernière mise à jour : [Décr.
n°96-445 du 22 mai 1996]

Désignation de la maladie

Délai de prise en charge

Liste limitative des travaux susceptibles de
provoquer cette maladie

Cancer broncho-pulmonaire primitif

35 ans

(sous réserve d’une durée d’exposition
de 10 ans).

Travaux directement associés à la production des
matériaux contenant de l’amiante.

Travaux nécessitant l’utilisation d’amiante
en vrac.

Travaux d’isolation utilisant des matériaux
contenant de l’amiante.

Travaux de retrait d’amiante.

Travaux de pose et de dépose de matériaux isolants
à base d’amiante.

Travaux d’usinage, de découpe et de ponçage
de matériaux contenant de l’amiante.

Fabrication de matériels de friction contenant de
l’amiante.

Travaux d’entretien ou de maintenance effectués sur
des équipements contenant des matériaux à base
d’amiante.


Guide d’entretien

- 
- Formation initiale
- 
- Formation continue
- 
- Conditions de nomination
- 
- Lien entre l’expertise et l’activité
habituelle de praticien.

3) Enumération des critères cliniques,
biologiques, d’imagerie, éventuellement
anatomopathologiques et fonctionnels permettant la reconnaissance
en MP pour l’ensemble des pathologies consécutives
à l’inhalation de poussières
d’amiante :

- 
- Pathologies non tumorales : plaques pleurales et
épaississements pleuraux, atélectasie ronde,
asbestose.
- 
- Pathologies tumorales : mésothéliome, cancer
broncho-pulmonaire.

5) Comment évaluez-vous les taux d’IPP
à attribuer ?

- 
- Taux d’IPP habituellement attribués en fonction
des différents critères de jugement.
- 
- Barème(s) utilisé(s) (et avez-vous connaissance
du fait que le barème indicatif de 1989 est devenu
opposable ?)
- 
- Attitudes par rapport aux taux minimum
- 
- Part de la douleur dans l’évaluation des taux
- 
- Autres éléments entrant en ligne de compte
(qualité de vie, retentissement dans la vie
courante...)
- 
- Comment entre en compte la notion d’incapacité (
par rapport à sa définition d’origine,
c’est à dire la perte de capacité de gain
) ?

- 
- Existe-t-il des catégories d’exposition
(exposition " à problèmes " et exposition
" sans problèmes ")
- 
- Existe-t-il des preuves d’exposition ?